BOALĂ CRONICĂ INFLAMATORI INTESTINALĂ

DCI: BOALĂ CRONICĂ INFLAMATORI INTESTINALĂ

 

 

 

 

Boala inflamatorie intestinala (BII) cuprinde B.Crohn(BC), colita ulcerativă(CU) și colita în curs de clasificare (Colita nederminată).

 

Diagnosticul complet și stabilirea strategiei terapeutice,inclusiv indicația tratamentului biologic se face prin internare in serviciile de Gastroenterologie care au dotarile minime necesare: laborator performant, ( și calprotectina, eventual si cu evaluarea nivelului seric și al anticorpilor impotriva produșilor biologici),posibilitatea efectuarii endoscopiei digestive superioare și inferioare, Ecografie, ecoendoscopie, imagistică (enteroCT,RMN, Capsula endoscopică).Decizia de intrerupere sau schimbare a agentului terapeutic se face deasemenea prin internare in servicii de gastroenterologie. Urmarirea periodică pacienților cu BII se poate face și prin ambulatoriile de gastroenterologie sau internare de zi.

 

Pentru administrarea agentilor biologici, pacientul trebuie sa semneze Formularul de Consimtămant Informat al pacientului,

 

Pacienții vor fi inscriși in Registrul național de BII: IBD-Prospect (la data la care acesta va deveni operational

 

 

I.CRITERII DE DIAGNOSTIC.

 

 

  1. Pentru diagnosticul de boala Crohn este necesara existenta criteriilor clinice (numărul scaunelor /24h, sensibilitate abdominala, scadere din greutate, febra, tahicardie), biologice (VSH, PCR, calprotectina, lactoferina, anemie, hipoalbuminemie) endoscopice (VCE): (afte,ulcere serpigionoase,aspect de piatra de pavaj,afectarea lumenului) histologice (cînd este posibilă biopsia) (inflamatie trasmurală,granulom inflamator). Evaluarea gravitații se poate
    face complementar și prin calcularea scorului CDAI.

     

  1. PRINCIPII TERAPEUTICE ÎN BII:

     

  2. Tratamentul BII urmarește amendarea fazei acute sau a reapriderilor, instalarea remisiunii și menținerea stării de remisiune.

     

  3. Cu exepția unor forme grave tratamentul BII se desfășoară în trepte pe principiul step-up, adică se incepe cu terapia standard monoterapie,standard-terapie asociată, terapie biologică.
  4. In formele acute sunt indicate: preparatele 5-ASA, predinsonul și terapia biologică ( nu imunomodulatoarele ,cu exepția metotrexatului)
  5. Pentru tratamentul de menținere a remisiunii sunt indicate preparatele 5-ASA, imunomodulatoarele,și tratamentul biologic ( nu corticoizii)

     

     

     

    Prescriptori
    tratamentul se prescrie și se monitorizeaza de către medicii specialiști gastroenterologi, pediatri, chirurgi (pentru
    tratamentul standard) medici de familie (pentru tratamentul standard la indicatia medicului specialist) aflați în contract cu o casă de asigurări de sănătate.

     

    III.TRATAMENTUL STANDARD

     

     

  6. Colita ulcerativa:

     

     

    a. Preparatele 5-ASA(sulfasalazină-tb,mesalazină:-tb,supozitoare, clismă, olsalazină-tb) reprezintă prima teaptă de tratament in CU în toate formele evolutive atât in inducția remisiunii și pentru menținerea acesteia.Cel mai utilizat preparat este mesalazina (Salofalk,Pentasa) cu următoarele indicații:.

     

  1. Preparatele 5-ASA
    sunt indicate doar în formele ușoare și moderate cu localizare ileocolică sau colonică

     

    (Pentasa 2-4 g/24h, Salofalk 3-4,5g/zi) atât la inițiere cât și pentru menținerea remisiunii dacă acesta s-a obținut.

     

  2. Corticosteroizii:(Prednison,Metylprednisolon,Hidrocortison, Budesonid) se administreaza la formele refractare la
    terapia cu compușii 5-ASA și în formele moderat-severe și severe de BC. Prednisonul se administrează în doze de 40-60mg/24h.Budesonidul( 3-9Mg/24h) poate fi o alternativa cu efecte adverse mai reduse.

     

     

    Metylprednisolonul (50-60mg/zi, Hidrocortisonul (200-300mg/zi) se admisistrează iv în formele severe.

     

    Corticoticoizii nu sunt indicați în remisiune și menținerea remisiunii.

     

     

    c.Imunomodulatoarele: Azathioprina (AZA) 2,5 mg/Kg corp/24h , 6-mercaptopurina (6-MP) 1,5mg/Kg corp/24h, sunt utile pentru menținerea remisiunii. Efectul lor devine evident după 3-4 luni de administrare.Se administreaza încă din faza acută sau la intrarea în remisiune odată cu reducerea treptata a dozelor de corticosteroizi.

     

  3. Metotrexatul (25mg im /săptămână poate fi adminstrat si in faza acută

     

  4. Antibioticele cu spectru larg(Metronidazol,Ciprofloxacina,Rifaximina) sunt utilizate în tratamentul complicațiilor
    supurative ale BC(abcese supurații perianale,exacerbări bacteriene suprastricturale)

     

    IV.TRATAMENTUL BIOLOGIC

     

     

    Indicatiile tratamentului biologic (infliximab-original şi biosimilar si adalimumab):

     

     

  5. Boala Crohn:

     

  6. Pacienti adulti, cu boala Crohn moderata sau severa, cu esec la tratamentul standard corect condus: corticosteroizi (40-60 mg+ Imunomodulatori (Azatioprina-2,5mg/kg,sau-6MP-1,5mg/kg,sau Metotrexat 25mg intramuscular/sapt) sau la pacienții cu cortico-dependență, intoleranță sau contraindicații la corticoizi.

     

  7. Boala Crohn fistulizanta, fara raspuns la tratamentul standard, in absenta abceselor (ecoendoscopie endorectala,RMN)
  8. Postoperator la pacienții cu risc de reactivare a b.Crohn (clinic, biologic, endoscopic)

     

  9. Pacienti cu boala Crohn severă-(fulminantă) care nu raspund în 3-5 zile la tratamentul intens cu corticoizi iv

     

    (echivalent 60 mg metilprednisolon/zi), sau la pacienții cu boala severă și minim 2 dintre urmatoarele caracteristici: debutul sub 40 ani, markerii inflamatiei peste valorile normale, prezenta afectarii perianale ileala

     

    de la debut, pacienti cu fenotip fistulizant sau stenozant). In aceste cazuri terapia biologica singura sau in asociere cu un imunosupresor poate constitui prima linie de tratament.

  10. Copiii mai mari de 6 ani, cu boala Crohn, in esec la tratament standard , pot fi tratati cu adalimumab (forme moderate sau severe de boala) sau cu infliximab (forme severe).
  11. Colita ulcerativa

     

  12. Colita ulcerativa activa moderata sau severa,cu localizare stânga sau stânga extinsă-pancolită, la pacientii adulti, aflati in esec terapeutic la terapia standard(5-ASA: 2-4g + Prednison (40-60mg)+ Imunomodulator (AZA2-2,5mg/kg, sau 6-MP 1,5mg/kg, sau Metotrexat 25mg im/sapt)

     

  13. Colita ulcerativa activa severa la copii intre 6 si 17 ani, cu extensie cel putin E2, aflati in esec terapeutic la terapia standard – indicatie doar pentru infliximab.
  14. Colita ulcerativa/colita in curs de clasificare, acuta grava (colita fulminanta), in cazul esecului terapiei după 3-5 zile cu coticoizi iv (echivalent 6o mg metylprednisolon)cu dimensiunile lumenului colonului sub 5,5cm (eco,CT)– indicatie numai pentru infliximab.

     

    A. Tratamentul de inductie:

     

  1. Pentru boala Crohn:

     

  2. Remisiune clinica (dispariția simptomelor clinice) clinico-biologică (dispariția simptomelor și a alterărilor biologice existente) endoscopică (vindecarea mucosală) histologică (fara elemente inflamatorii) – Fistulele se inchid iar scorul CDAI < 150 puncte.,

     

    b.    Raspuns partial–ameliorare clinico-biologica( ameliorarea simptomelor,reducerea cu 50% a valorilor probelor biologice față de start) scaderea scorului CDAI cu > 100 puncte scaderea drenajului fistulelor cu > 50%

     

  3. Recadere-pierderea răspunsului:reapariția simptomelor,a modificarilor biologie,endoscopice. Valoare predictiva ridicată: cresterea calprotectinei fecale.

     

  4. Pentru colita ulcerativa:

     

  5. Remisiune clinică-dispariția siptomelor,clinico-biologică (fară simptome și probe biologice normale), endoscopică (vindecare mucosală) histologică (fara elemente inflamatorii de tip acut):
  6. Raspuns terapeutic: ameliorare clinico-biologica,eventual endoscopica cu persistența eritemului,granulației și stergerea desenului vascular
  7. Recadere-pierderea raspunsului terapeutic: reapariția siptomelor, modificărilor biologice (valoare predictivă calprotectina fecală), endoscopice și histologice.

     

  8. Monitorizare dupa obtinerea remisunii

     

    Din 6 luni în 6 luni prin examinare clinica, biochimica, calprotectina fecala, eventual endoscopica/RMN daca valoarea calprotectinei este crescuta.

     

    e. Recaderea sau pierderea secundara a raspunsului la tratament.

     

     

    Recomandări:

     

     

    a. Verificarea compliantei la tratament