CETRORELIXUM

DCI: CETRORELIXUM

 

I. Definiţia afecţiunii:

Infertilitate: absenţa concepţiei după un an de raporturi sexuale neprotejate.
Această limită se bazează pe constatarea faptului că rata fecundităţii lunare în

 

populaţia generală este de 15 – 20%, iar în decursul unui an se aşteaptă ca 86 – 94% dintre cupluri să obţină o sarcină.

 

Indicaţii ale stimulaţiei ovariene în infertilitate:

1. Disfuncţii ovulatorii:

  1. Oligoovulaţia (ovulaţii rare, neregulate)
  2. Anovulaţia (ovulaţie absentă, inclusiv boala ovarului polichistic)
  3. Deficienţe ale fazei luteale
  4. Infertilitate de cauză neexplicată

     

  5. Stimularea dezvoltării foliculare la femei cu deficit sever de FSH şi LH. Administrarea concomitentă de FSH şi LH, tratament de primă intenţie.

     

    CLASIFICAREA DISFUNCŢIILOR OVULATORII (OMS)

     

    OMS Grup I: Disfuncţii hipotalamo-hipofizare, amenoree, fără producţie
    de
    estrogeni endogeni.

     

    Nivel de prolactină normal. Nivel

    FSH scăzut, nivel LH scăzut (hipogonadism hiopogonadotrop) Indicaţie terapeutică: administrarea de prima intenţie de FSH şi LH

     

    OMS Grup II: Disfuncţii hipotalamo-hipofizare, disfuncţii ale ciclului
    menstrual, deficienţe ale fazei luteale. Producţie endogenă de estrogeni adecvată. Nivel de prolactină normal. Nivele de FSH normal sau scăzut.

     

  6. Stadializarea afecţiunii: Afecţiune cronică

     

    Indicaţiile tratamentului:

     

    Prevenirea ovulaţiei premature la pacientele aflate în perioada stimulării ovariene.

     

  7. Criterii de includere (vârstă, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.).
    – Vârsta: minimă 18 ani

     

    – Sex: feminin

     

    Parametri clinico-paraclinici:

     

  8. Absenţa afecţiunilor care contraindică sarcina
  9. Absenţa infecţiilor genitale acute în momentul începerii tratamentului
  10. Frotiu PapaNicolau – normal
  11. Culturi sterile din col şi sperma partenerului
  12. Uter şi cel puţin o trompă permeabile
  13. FSH bazal < 10 ml/ml

     

  14. Minim 1 mil. de spermatozoizi mobili

     

    IV. Tratament (doze, condiţiile de scădere a dozelor, perioada de tratament)
    Cetrorelixum 0,25 mg se administrează injectabil subcutanat în peretele

     

    abdominal inferior.

    Prima administrare de cetrorelixum 0,25 mg trebuie efectuată sub supravegherea unui medic şi în condiţii ce permit instituirea de urgenţă a tratamentului în cazul apariţiei reacţiilor alergice/pseudoalergice. Următoarea injecţie poate fi autoadministrată dacă pacienta este avertizată asupra semnelor şi simptomelor care pot indica hipersensibilitatea, consecinţele acesteia şi necesitatea unei intervenţii medicale imediate.

     

    Conţinutul unui flacon (0,25 mg cetrorelixum) se administrează injectabil o dată pe zi, la interval de 24 ore, fie dimineaţa, fie seara. După prima administrare se recomandă ţinerea sub observaţie a pacientei timp de 30 minute pentru siguranţa că nu apar reacţii alergice/pseudoalergice. Măsurile de tratament în cazul unor astfel de situaţii trebuie să fie disponibile urgent.

    Administrarea matinală: Tratamentul cu cetrorelixum 0,25 mg trebuie început în ziua a 5-a sau a 6-a a stimulării ovariene (aproximativ la 96 până la 120 ore după iniţierea stimulării ovariene) cu gonadotrofine urinare sau recombinante şi se continuă pe tot parcursul tratamentului cu gonadotrofine inclusiv în ziua de inducere a ovulaţiei.

     

    Administrarea de seară: Tratamentul cu cetrorelixum 0,25 mg trebuie început în ziua a 5-a a stimulării ovariene (aproximativ la 96 ore până la 108 ore după iniţierea stimulării ovariene) cu gonadotrofine urinare sau recombinante şi se continuă pe tot parcursul tratamentului cu gonadotrofine până în seara precedentă zilei de inducere a ovulaţiei.

     

    Numărul de cicluri de tratament este variabil în funcţie de răspunsul individual la tratament al pacientei.

     

    SCHEMA DE TRATAMENT CU ANTAGONIŞTI GnRH (CETRORELIXUM):

     

    1. Administrare de FSH 150 UI în zilele: 2, 3, 4, 5, 6 ale ciclului

     

  15. Administrare de antagonist GnRH (Cetrorelixum): 0,25 mg în ziua 5 sau

     

    6 a ciclului (în funcţie de ora administrării)

  16. Monitorizare: ecografie transvaginală în ziua 7 a ciclului (endometru trilaminar 8 mm, foliculul dominant ~ 14 mm)

     

  17. Administrare de FSH 225 UI şi 0,25 mg Cetrorelixum/zi în zilele (5), 6, 7, 8, 9 ale ciclului

     

  18. Monitorizare: ecografie transvaginală în ziua 10 a ciclului (endometru trilaminar 10 mm, foliculul dominant > 17 mm)

     

  19. Administrare hCG 10000 UI în ziua a 10-a ciclului

     

    V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici şi periodicitate)

     

    Parametrii clinici:

     

    Evaluarea cuplului:

    a. Anamneza ambilor parteneri:

  20. Vârstă, greutate, stare civilă, durata infertilităţii, metode de contracepţie utilizate şi durata de timp, stil de viaţă (fumat, consum de alcool, medicamente, droguri, cure de slăbire), obiceiuri alimentare, condiţie fizică, animale de casă, riscuri legate de profesie, expunere la radiaţii sau toxice, traume, stres.
  21. Antecedente medicale familiale: afecţiuni genetice, afecţiuni maligne.
  22. Antecedente medicale personale: sarcini anterioare şi evoluţia lor (antecedente obstetricale: sepsis puerperal, avorturi repetate), antecedente genitale: infecţii pelvine, BTS, dismenoree, antecedente genitale chirurgicale), caracteristicile ciclului menstrual, aspecte ale vieţii sexuale (disfuncţii sexuale: dispareunie, vaginism), factori cervicali: secreţie de mucus, conizaţie, elecrocauterizare), factori endocrini: pattern menstrual, hirsutism, galactoree etc.), alergii, boli cu transmitere sexuală, boli cronice sau maligne, antecedente chirurgicale, ectopie testiculară, varicocel, boli infecţioase şi vaccinări.

     

  23. Anamneză specifică partenerului masculin: ocupaţia (sedentarism, iradiere, mediu toxic), infecţii (orhite, epididimite, tuberculoză, boli venerice), consum de medicamente (chimioterapie, antihipertensive, sulfasalazină, alcool, nicotină), funcţia sexuală (frecvenţa coitului, erecţie/ejaculare)
  24. Depistarea factorilor de risc care reduc şansele de succes ale tratamentului
  25. Depistarea apariţiei situaţiilor care pot afecta negativ utilizarea unei anumite scheme de tratament

     

    Parametrii paraclinici:

  26. Investigaţii paraclinice ce trebuiesc efectuate înaintea începerii tratamentului:

     


     

    INVESTIGAREA PARTENERULUI FEMININ A. Investigaţii generale:

     

    Examen clinic general: înălţime, greutate, palpare sâni, palpare abdomen, examenul pelvisului

     

    Hemoleucogramă

     

    Grupa sanguină

    Screening pentru Hepatita B şi HIV

    Frotiu cervico-vaginal

    Mamografie după vârsta de 35 – 40 ani

    Testarea imunităţii la rubeolă, eventual varicelă

    Profil hormonal bazal: FSH, Estradiol în ziua a 3-a a ciclului Monitorizarea ovulaţiei

     

    Ecografie genitală

     

    B. Investigaţii suplimentare în funcţie de patologia individuală:

    Analize hormonale: TSH, Prolactina, LH, Progesteron, Androgeni, Inhibina B

    Testări: Chlamydia, Mycoplasme, Toxoplasma, Listeria Histerosalpingografia

     

    Laparascopie

    Investigaţii imunologice

    Investigaţii genetice

    Biopsie de endometru în ziua 21 a ciclului

    Teste pentru detectarea anticorpilor antispermatici în sânge sau secreţie vaginală

     

    INVESTIGAREA PARTENERULUI MASCULIN MONITORIZAREA DIN TIMPUL TRATAMENTULUI:

    A. Ecografie transvaginală Periodicitate: în ziua 2, 7, 10, 14 a ciclului

     

    Se recomandă monitorizare ecografică zilnică la un diametru al folicului > 14 mm.

     

  27. Când foliculul dominant are un diametru egal sau mai mare de 17 mm se administrează hCG sau r- hCG, pentru declanşarea ovulaţiei

     

  28. Se recomandă raport sexual a doua zi după administrarea de hCG

     

  29. Ecografia transvaginală este suficientă pentru luarea deciziilor legate de schemele de tratament în 88% din cazuri

     


     

    Se urmăreşte ecografic:

    a. evaluarea dezvoltării endometrului (se estimează o grosime minimă de 8 mm la momentul ovulaţiei)

     

    b. evaluarea numărului şi mărimii foliculilor ovarieni 2. Analize hormonale:

     

  30. Dozare de Estradiol în ziua 2, 7 şi 14: se estimează 150 – 200 pg/ml pentru un folicul evolutiv

     

  31. Dozare de Progesteron în ziua 21 – 23: nivelul ideal < 1 ng/ml (1650 – 3300 pmol/l)

     

    Analize hormonale suplimentare:

  32. Determinarea pick-ului de LH seric/urinar în ziua 8 – 9 (dacă LH > 10 UI/I şansa de succes este redusă)

     

  33. Temperatura bazală

     

    EVALUAREA RISCULUI DE SINDROM DE HIPERSTIMULARE OVARIANĂ:

     

    Estradiolul plasmatic

    normal > 1100 pmol/l (250 – 300 pg/ml)

     

    dacă > 3000 pmol/l (> 900 pg/ml) există risc de hiperstimulare

     

    Prezenţa mai mult de 3 foliculi preovulatori cu dimensiuni de peste 14 mm diametru.

     

    SCĂDEREA RISCULUI DE SINDROM DE HIPERSTIMULARE OVARIANĂ:

     

  34. reducerea dozei de FSH
  35. amânarea administrării de hCG (coasting)
  36. anularea ciclului înainte de administrarea de hCG, dacă există peste 3 foliculi cu diametru mai mare de 16 mm sau peste 6 foliculi cu diametru mai mare de 13 mm, sau dacă nivelul estradiolului este > 3000 pg/ml, (sau se recomandă înlocuirea hCG cu Progesteron pentru susţinerea luteală)
  37. se poate face reducţie foliculară

     

    EVALUAREA FORMELOR CLINICE ALE SINDROMULUI DE HIPERSTIMULARE OVARIANĂ:

     

    Debut: imediat postovulator

     

    Forma uşoară:

  38. discomfort abdominal
  39. creştere în greutate
  40. distensie abdominală uşoară
  41. ovare de 5 – 8 cm diametru

    Conduita terapeutică:

     

  42. tratament conservator, simptomatic, ambulator
  43. hidratare, măsurarea greutăţii şi urmărirea diurezei
  44. evitarea eforturilor şi a raportului sexual
  45. administrare de analgetice orale

     

  46. greaţă, vomă, durere abdominală
  47. dispnee

     

  48. distensie abdominală, ascită moderată
  49. ovare < 12 cm diametru

     

  50. tratament conservator, simptomatic, ambulator
  51. hidratare, măsurarea greutăţii şi urmărirea diurezei
  52. evitarea eforturilor şi a raportului sexual

     

  53. administrare de analgetice orale

     

  54. ascită, hidrotorax, distensie abdominală marcată
  55. hemoconcentraţie, hipovolemie, oligurie
  56. insuficienţă renală, tromboembolism, ruptură ovariană

    Conduita terapeutică:

  57. spitalizare, monitorizare clinică şi paraclinică

     

  58. reechilibrare hidroelectrolitică
  59. administrare de albumină şi heparină
  60. prudenţă deosebită în administrarea de diuretice
  61. paracenteză, toracocenteză

     

  62. Criterii de eficienţă a tratamentului (criterii de maturare foliculară):

     

    Foliculul dominant > 17 mm sau 2 – 3 foliculi > 15 mm Estradiol > 150 pg/ml/folicul

     

  63. Factori de risc:
  64. vârstă tânără
  65. masă corporală redusă
  66. sindromul ovarelor polichistice

     

  67. valoare mare sau rapid crescătoare a estradiolului > 2500 pg/ml

     

  68. dezvoltarea a numeroşi foliculi intermediari cu dimensiuni de 10 – 14 mm
  69. antecedente de Sindrom de Hiperstimulare Ovariană

     

    VI. Criterii de excludere din tratament:

     

    1. Reacţii adverse:

     

    Hipersensibilitate la substanţa activă sau orice analog structural de GnRH, hormoni peptidici sau oricare dintre excipienţi

    Sindrom de Hiperstimulare Ovariană

  70. Co-morbidităţi: Paciente cu afecţiuni renale sau hepatice moderate sau severe

     

  71. Sarcina şi alăptarea
  72. Menopauza

     

    VII. Reluare tratament (condiţii)
    doar pentru afecţiunile în care există
    prescriere pe o durată de timp limitată

     

    În cazul lipsei de răspuns la tratamentul cu gonadotropi sau a unui răspuns excesiv sau a întreruperii tratamentului de către medicul specialist în cazul apariţiei unei reacţii adverse, tratamentul cu cetrorelixum este reluat la următorul ciclu de tratament în aceleaşi condiţii de prescriere.

     

    Numărul de cicluri de tratament este stabilit de către medicul specialist în funcţie de răspunsul individual al pacientei.

     

     

     

    VIII.    Prescriptori:

    Medici din    specialitatea    obstetrică-ginecologie    şi endocrinologie.