Combinații (Ledipasvirum+Sofosbuvirum)

DCI Combinații (Ledipasvirum+Sofosbuvirum)

  1. Definiție

    Ciroza hepatica VHC decompensată reprezinta stadiul final al afectiunii hepatice induse de infecția virala C si se caracaterizeaza prin prezenta (actúala sau in antecedente) a complicatiilor (ascita, hemoragie digestiva, icter, encefalopatie etc.) si un scor Child Pugh B sau C (mai mare sau egal cu 7 puncte). Scopul tratamentului il constituie obținerea unui răspuns viral susținut (RVS). In absenta RVS, supravietuirea pacientilor cu ciroza hepatica VHC decompensata este de numai 50% la 5 ani. Beneficiile potentiale ale obtinerii RVS in ciroza hepatica decompensata sunt: prevenirea complicatiilor, reducerea mortalitatii, ameliorarea functiei hepatice (albumina, INR, bilirubina) si scorului MELD și recompensarea cirozei in 30- 50% din cazuri, cu posibila excludere de pe lista de transplant datorita ameliorarii conditiei hepatice, cresterea calitatii vietii si, un beneficiu controversat, reducerea riscului aparitiei hepatocarcinomului. Eradicarea virusologica (RVS) nu inlatura riscul progresiei cirozei catre induficienta hepatica cu indicatie de transplant hepatic, riscul complicatiilor hipertensiunii portale si riscul hepatocarcinomului, de aceea monitorizarea atentă a pacientilor (pentru functia hepatica, hipertensiunea portala si riscul de hepatocarcinoma) ramane o recomandare esentiala in cazul acestor pacienti, chiar dupa obtinerea RVS.

    Ratele de SVR, cu regimurile terapeutice actuale în cazul pacientilor cu ciroza hepatica decompensata sunt de aproximativ 60-85% pentru ciroza hepatica Child-Pugh C si B, respectiv.

     

  2. Criterii de includere

     

    Pacientii cu ciroza hepatica cu virus C decompensata (scor Child-Pugh – mai mare sau egal cu 7 puncte)

     

  3. Diagnostic si evaluarea stadiului de ciroza hepatică cu virus C decompensată

     

    Evaluarea pacienților cu ciroză decompensată se realizează în serviciile de Gastroenterologie din centrele Bucuresti, Brasov, Cluj, Constanta, Craiova, Galati, Iasi, Oradea, Sibiu, Targu Mures, Timisoara și are ca scop stabilirea etiologiei virale C a cirozei, existența cirozei decompensate, dovedirea inexistenței unor complicații, comorbidități sau a unor tratamente care contraindică terapia.

     

  4. Stabilirea etiologiei

     

  5. Genotiparea VHC

     

  6. Anticorpi anti VHC- pozitivi

     

  7. Viremie detectabilă (peste limita de detecție-15 uI/ml – dar indiferent de valoare).

     

  8. Evaluarea existenței unor infecții concomitente: VHB (AgHBs, Ac anti
    HBc, antiHBs, ADN VHB, antiVHD) Coinfecția cu HBV cu viremie VHB

     

    prezenta. Tratamentul poate incepe daca se face concomitent și terapia pentru virusul B (cu analogi nucleotidici/nucleosidici).

    HIV/ ARN HIV (in acest ultim caz pacientul va fi tratat impreuna cu medicul infectonist)

     

    c.    Constatarea altor cauze de afectare hepatică (prezenta lor nu contraindica tratamentul)

     

  9. Alcool (este necesara documentarea abstinentei dupa minimum 3 luni)
  10. Sindrom metabolic/NASH;

     

  11. Afectiuni autoimune (crioglobulinemie mixt esentiala, hepatita autoimună etc.)

     

  12. Existența cirozei:

     

  13. Criterii clinice, biologice, ecografice, endoscopice documentate corespunzator
  14. Fibromax sau Fibroscan (in cazul pacientilor cu ciroza compensata la momentul evaluarii dar cu episoade de decompensare documentate in antecedente) care certifica stadiul F4

     

  15. PBH (efectuata anterior si care certifica stadiul F4 METAVIR)

     

  16. Transaminazele serice (indiferent de valoare)

     

  17. Afirmarea decompensării:

     

  18. Albumina

     

  19. Bilirubina totală și conjugată

     

  20. TP (INR)

     

  21. Prezenta ascitei (actual sau in antecedente)

     

  22. Prezenta encefalopatiei hepatice (actual sau in antecedente)

     

  23. Prezenta in antecedente a unui episod de hemoragie digestiva superioara/peritonita bacteriana spontana/sindrom hepato-renal
  24. Se va calcula scorul Child-Pugh (>6) si scorul MELD (>10)

     

  25. Endoscopie (depistarea varicelor esofagiene sau a gastropatiei portal-hipertensive)
  26. Ecografie (criterii ciroza: ascita, structura nodulara, modificari ale vascularizatiei hepatice)
  27. Examen lichid de ascită (albumină, glucoză, examen citologic, număr elemente şi tip (examen cantitativ si calitativ)

     

  28. Pacientul va fi evaluat pentru prezenta complicaților cu impact asupra deciziei de tratament::
  29. Hepatocarcinom (HCC):

     

  30. AFP

     

  31. CT sau RMN cu substanța de contrast in ultimele 3 luni anterior initierii terapiei antivirale (obligatoriu a se efectua tuturor pacientilor cu ciroza hepatica VHC decompensata clasa Child B/C)

     

  32. In cazul in care pacientul cu ciroza hepatica decompensata si HCC efectueaza sau a efectuat tratament pentru HCC (rezectie/RFA/TACE) – acest pacient va primi tratament antiviral dupa o perioada de urmarire a nodulului tumoral post-tratament de 6 luni si cu dovada raspunsului complet la tratament al HCC (CT/ RMN in ultima luna anterior initierii terapiei antivirale)

     

  33. Anemia: in functie de valorile Hemoglobinei serice la start, medicul curant va decide asocierea sau nu a Ribavirinei
  34. Insuficiența renală

     

  35. Creatinina serică

     

  36. Uree

     

  37. Clearance creatinina cu calcularea RFG

     

  38. Comorbidități: cardio-vasculare, renale,pulmonare, cerebrale. Va fi
    necesar avizul medicului specialist la inițierea tratamentului

     

  39. Lista completă a medicamentelor pe care le ia pacientul.

     

    IV.    Criterii de excludere/contraindicații:

     

  40. Sarcina: test de sarcina pozitiv la femeile la varstă fertilă. Testul se face la

     

    inițierea tratamentului, lunar pe durata tratamentului daca pacienta nu utilizeaza metode de contraceptie eficiente și 6 luni după terminarea curei (in cazul in care pacienta primeste RBV)/ sau o luna după terminarea curei (in cazul in care pacienta nu primeste RBV)

     

  41. Femeile la vârsta fertilă vor utiliza metode contraceptive pe durata tratamentului și inca 6 luni după terminarea tratamentului (in cazul in care pacienta primeste RBV)/ sau o luna după terminarea tratamentului (in cazul in care pacienta nu primeste RBV)

     

  42. Alăptarea

     

  43. Cancerul hepatic grefat pe ciroză (daca nu are indicatie de transplant hepatic) sau netratat
  44. Cancere extrahepatice în evoluție sau cu mai putin de 5 ani de urmarire

     

  45. Insuficiența renala severă gradul IV-V (pacienti in dializa cronica sau cu rata de filtrare glomerulară sub 30ml/min la 1,73 m2)
  46. Pacienții coinfectați cu HIV cu CD4 mai mic de 200 celule pe mm3 (vor fi tratati impreuna cu medicul infectionist)
  47. Partenerii masculini ai soției gravide

     

  48. Scorul MELD mai mare de 20 puncte (vor intra pe lista de așteptare pentru transplant și vor fi tratați după efectuarea transplantului; si acesti pacienti pot primi tratamentul antiviral in functie de decizia si sub urmarirea medicului hepatolog de transplant, in functie de perioada de asteptare pe lista si de complicatiile asociate)

     

  49. Interacțiunile medicamentoase sunt multiple și vor fi evaluate prin consultarea

     

    Rezumatului Caracteristicilor Produsului DCI Combinații (Ledipasvirum+Sofosbuvirum)

     

  50. Tratament

     

  51. DCI Combinații (90 mg ledipasvirum plus 400 mg sofosbuvirum co-formulate intr-o singura tableta) o tableta pe zi + Ribavirina 600mg/zi adiminstrată cu alimente. Daca este bine tolerată se poate crește doza pana la 1000 mg la pacienții sub 75 Kg sau 1200 mg la cei peste 75 Kg. La pacientii la care, sub tratament , valorile hemoglobinei scad sub 10 g/dl, reducerea dozelor de Ribavirina se face „in trepte”, incepand de la hemoglobina 10g/dL, cu 200mg. În cazul în care reducerea dozelor de

    Ribavirina nu conduce la restabilirea nivelului de hemoglobină, durata tramentului va fi de 12 săptămâni chiar dacă se optează pentru eliminarea completă a Ribavirinei din schema terapeutică

     

  52. DCI Combinații (90 mg ledipasvirum plus 400 mg sofosbuvirum co-formulate intr-o singura tableta) fără Ribavirină la pacienții cu intoleranță/contraindicatii la Ribavirină sau la cei cu hemoglobina ≤10g/dL la initierea tratamentului

     

    VI.    Durata tratamentului

     

  53. 12 săptămâni in administrarea cu Ribavirina inclusiv la pacienții la care se optează reducere dozelor de Ribavirină ca urmare a scăderii nivelului de hemoglobina sau eliminarea completa a Ribavirinei din schema terapeutica

     

  54. 24 săptămâni fără Ribavirină doar la pacienții cu intoleranță/contraindicații la Ribavirină sau la cei cu hemoglobină ≤10g/dL la initierea tratamentului

     

    VII.    Monitorizarea tratamentului

     

  55. Urmarirea pacientului in timpul tratamentului:

     

  56. Datorita prezentei cirozei hepatice decompensate si datelor limitate cu privire la siguranta terapiei cu antivirale directe, , la acesti pacienti, se recomanda monitorizarea clinica si de laborator frecventa a acestor pacienti, preferabil in centre cu experienta crescuta in ingrijirea pacientilor cu ciroza hepatica avansata

     

  57. Pacieníi vor fi urmarií lunar in cursul tratamentului (clinic, biologic, ecografic – la nevoie CT/RMN daca exista suspiciunea de HCC).

     

  58. Viremia se determina la sfarsitul terapiei si la 12 saptamani de terminarea tratamentului

     

  59. Pacientii co-infectati VHC-HIV vor fi urmariti impreuna cu medicul infectionist in evidenta caruia se afla.

     

  60. Urmarirea post terapie

     

  61. Chiar daca VHC este eradicat in urma tratamentului (obtinerea RVS), ciroza hepatica persista. De aceea, pacientíi cu ciroza hepatica vor fi urmariti conform protocoalelor specifice pentru hipertensiunea portala (clinic, biologic, ecografic, endoscopic) si HCC (ecografie, AFP)

     

    VIII.    Criterii de evaluare a rezultatului medical

     

  62. Raspuns virusologic sustinut (SVR): ARN-VHC nedectabil la sfarsitul
    tratamentului (săptămâna 12 sau 24 după caz) si la 12 saptamani de la sfarsitul tratamentului.

     

  63. Raspuns tardiv: ARN-VHC detectabil la sfarsitul tratamentului (săptămâna 12 sau
    24 după caz) dar cu valori sub limita de 15UI/ml. ARN-VHC nedectabil la 12 saptamani de la sfarsitul tratamentului

     

  64. Lipsa de raspuns: ARN-VHC detectabil-Valori peste 15 uI/ml la sfarsitul
    tratamentului.In aceasta situatie nu se mai determina ARN-VHC la 12 saptamani de la sfarsitul tratamentului.

     

  65. Recadere: ARN-VHC nedectabil la sfarsitul tratamentului (saptamâna 12 sau 24
    după caz) si ARN-VHC cu valori peste 15UI/ml la 12 saptamani de la sfarsitul tratamentului.

     

     

    IX.    Prescriptori

     

    a.    Medicii gastroenterologi in contract cu CAS din centrele: Bucureşti, Braşov, Cluj, Constanţa, Craiova, Galaţi, Iaşi, Oradea, Sibiu, Târgu Mureş, Timişoara.

     

  66. In cazul pacientilor confectati cu HIV tratamentul va fi administrat in echipa multidisciplinara (gastroenterolog-infectionist-personal de suport)”