FIBROZA PULMONARĂ IDIOPATICĂ

DCI: FIBROZA PULMONARĂ IDIOPATICĂ

 

 

Indicaţii terapeutice:

 

Fibroza pulmonară idiopatică la adulţi.

 

Diagnostic:

 

Diagnostic de Fibroză pulmonară idiopatică stabilit conform criteriilor ATS/ERS prin prezenţa unuia din:

  1. Biopsie pulmonară (pe cale chirurgicală sau transbronşică) care arată un aspect tipic sau probabil de „Pneumonie interstiţială uzuală” (anexa 2) şi un aspect pe computerul tomograf de înaltă rezoluţie de Pneumonie interstiţială uzuală tipică sau posibilă (anexa 1)
  2. Aspect pe computerul tomograf de înaltă rezoluţie de Pneumopatie interstiţială uzuală tipică (anexa 1) în absenţa biopsiei pulmonară sau cu o biopsie pulmonară cu aspect de Pneumonie interstiţială uzuală posibilă (anexa 2)

     

    Criterii de includere, în tratamentul cu medicație antifibrotică:

     

  3. criterii de includere tratament cu nintedanibum:

     

  4. Adult, cu fibroză pulmonară idiopatică în toate stadiile
  5. Diagnostic de Fibroză pulmonară idiopatică (conform paragrafului diagnostic), realizat cu maxim 5 ani în urmă
  6. Absenţa altei cauze de boală pulmonară interstițială pe baza criteriilor anamnestice, clinice şi a unei baterii minimale de teste imunologice (factor reumatoid, anticorp antinuclear, anticorpi antipeptid ciclic citrulinat)
  7. Evaluare funcţională respiratorie având următoarele caracteristici (toate prezente)

    • Capacitate vitală forţată > 50% din valoarea prezisă

    • Factor de transfer prin membrana alveolocapilară (DLco) corectat pentru valoarea

    hemoglobinei cuprins între 30 şi 79% din valoarea prezisă

  8. Indice de permeabilitate bronşică (VEMS/CVF) mai mare decȃt limita inferioară a normalului

     

  9. criterii de includere tratament cu pirfenidonum:

     

  10. Adult, cu fibroză pulmonară idiopatică ușoară sau moderată
  11. Nefumător sau sevrat de fumat de cel puţin 3 luni
  12. Diagnostic de Fibroză pulmonară idiopatică(conform paragrafului diagnostic), realizat cu maxim 5 ani în urmă
  13. Absenţa altei cauze de boală pulmonară interstițială pe baza criteriilor anamnestice, clinice şi a unei baterii minimale de teste imunologice (factor reumatoid, anticorp antinuclear, anticorpi antipeptid ciclic citrulinat)
  14. Evaluare funcţională respiratorie având următoarele caracteristici (toate prezente)
  15. Capacitate vitală forţată cuprinsă între 50 şi 90% din valoarea prezisă
  16. Factor de transfer prin membrana alveolocapilară (DLco) corectat pentru valoarea hemoglobinei cuprins între 30 şi 90% din valoarea prezisă
  17. Indice de permeabilitate bronşică (VEMS/CVF) mai mare decȃt limita inferioară a normalului

     


     

    Criterii de excludere, tratament cu medicație antifibrotică:

     

  18. criterii de excludere tratament cu nintedanibum

     

  19. Intoleranţă la nintedanibum sau excipienţi,arahide sau soia
  20. Sarcina în evoluţie sau alăptare; persoanele de sex feminin de vârstă fertilă trebuie să folosească un sistem de contracepţie eficient.
  21. Insuficienţa hepatică modertă sau severă (Clasa Child-Pugh B, C) sau anomalii biologice hepatice (ALAT sau ASAT > 3 X N)
  22. Insuficienţa renală severă (clearance-ul creatininei < 30 ml/min) sau boală renală terminală care necesită dializă
  23. Utilizare concomitentă cu ketoconazol, eritromicina, ciclosporina

     

  24. criterii de excludere tratament cu pirfenidonum

     

  25. Intoleranţă la pirfenidonum sau excipienţi
  26. Sarcina în evoluţie sau alăptare; persoanele de sex feminin de vârstă fertilă trebuie să folosească un sistem de contracepţie eficient.
  27. Insuficienţa hepatică severă (Clasa Child-Pugh C) sau anomalii biologice hepatice

    (bilirubina totală > x 1 N, ALAT sau ASAT > 3 X N, fosfataza alcalină > x 2,5 N)

  28. Insuficienţa renală severă (clearance-ul creatininei < 30 ml/min) sau boală renală terminală care necesită dializă
  29. Utilizare concomitentă cu fluvoxamină

     

    Tratament:

    Alegerea medicației antifibrotice se va face ținând seama de foma de boală, criteriile de excludere și contraindicațiile fiecărui produs.

     

    a) tratament cu nintedanibum:

    Doze: Doza uzuală este de 2 cp a 150 mg de două ori pe zi, la interval de
    aproximativ 12 ore, fără necesitatea titrării dozei la ințierea tratamentului Capsulele trebuie administrate cu alimente, înghițite întregi, cu apă, și nu trebuie mestecate sau zdrobite. Doza zilnică de 100 mg de două ori pe zi este recomandată a fi utilizată numai la pacienții care nu tolerează doza zilnică de 150 mg de două ori pe zi. Dacă este omisă o doză, administrarea trebuie reluată cu următoarea doză recomandată, conform programului de administrare, pacientul nu trebuie să utilizeze o doză suplimentară. Doza zilnică maximă recomandată de 300 mg nu trebuie depășită.

    Durata: Nintedanibum se administrează pe o perioadă nedefinită. Tratamentul va
    fi oprit în caz de efecte secundare semnificative care nu răspund la scăderea dozei precum şi în cazul în care medicul curant consideră că tratamentul nu este eficient.

     

    b) tratament cu pirfenidonum:

    Doze: Medicamentul se administrează pe cale orală, fiind necesară titrarea dozei
    la inițiera tratamenului. Zilele 1-7: o capsulă de trei ori pe zi (801 mg/zi). Zilele 8-14: două capsule de trei ori pe zi (1602 mg/zi).Ddoza uzuală se ia începând cu ziua 15: trei capsule a 267 mg de trei ori pe zi (2403 mg/zi), la interval de 8 ore.Medicamentul se ia asociat cu alimente pentru a evita intoleranţa digestivă (greaţă). Doza uzuală poate fi scăzută în caz de efecte adverse, până la cantitatea tolerată de pacient, dacă reacțiile

     

    adverse sunt severe se poate intrerupe tratamentul 1-2 saptamani. Nu se recomandă doze mai mari de 2403 mg/zi pentru niciun pacient.Intreruperea tratamentului mai mult de 14 zile necesită reluarea tratamentului cu schema initială

     

    Durata: Pirfenidonum se administrează pe o perioadă nedefinită. Tratamentul va
    fi oprit în caz de efecte secundare semnificative care nu răspund la scăderea dozei precum şi în cazul în care medicul curant consideră că tratamentul nu este eficient.

     

    NOTA. Cele doua medicamente antifibrotice nu se asoiaza.

     

    Efecte secundare. Medicul pneumolog curant este obligat
    să informeze
    pacientul asupra potenţialelor efecte secundare şi de a obţine confirmarea în scris a acestei informări

     

    Monitorizarea tratamentului

     

    Este obligaţia medicului pneumolog curant. Ea constă în:

  30. Clinic şi biologic (transaminaze, bilirubina, fosfataza alcalină) cel puţin o dată pe lună în primele 6 luni apoi minim o dată la trei luni
  31. Funcţional respirator cel puțin de trei ori pe an (minim spirometrie şi DLco)
  32. Imagistic cel puţin o dată pe an prin examen CT (de înaltă rezoluţie cu secţiuni subţiri sub 3 mm)

     

    Oprirea tratamentului cu medicație antifibrotică:

     

    a. Decizia pacientului de a întrerupe tratamentul contrar indicaţiei medicale.

    b. Decizia medicului de întrerupere a tratamentului în cazul intoleranţei la tratament care nu răspunde la scăderea dozei, sau în cazul unui efect considerat insuficient.

    c. Refuzul pacientului de a efectua investigațiile necesare monitorizarii fibrozei pulmonare idiopatice (vezi paragraful monitorizare).

     

    Contraindicaţii:

     

  33. contraindicații utilizare nintedanibum: Hipersensibilitate la nintedanibum sau excipienţi

     

    Hipersensibilitate la arahide sau soia

    Insuficienţa hepatică moderată și severă (Clasa Child-Pugh B sau C) sau anomalii

    biologice hepatice (ALAT sau ASAT > 3 X N)

    Insuficienţa renală severă (clearance-ul creatininei < 30 ml/min)

    Afectiuni congenitale cu risc hemoragic- Sindroame de hipocoagulabilitate congenitale

    Tratament cu anticoagulante, indiferent de forma de administrare

    Accident vascular cerebral recent

    Ischemie miocardică acută, daca pacientul se află în perioada de tratament cu nintedanibum se întrerupe administrarea

    Perforația gastrică intestinală, nu se permite reluarea tratamentului Precauții

    Monitorizarea cardiologică atentă a pacienților cu interval QT lung

    Se oprește înaintea oricarei intervenții chirurgicale și se poate reluala după minim 4 săptămâni postoperator, dacă pacientul este considerat vindecat,

     

  34. contraindicații utilizare pirfenidonum:

     

    Hipersensibilitate la pirfenidonă sau excipienţi

    Insuficienţa hepatică severă (Clasa Child-Pugh C) sau anomalii biologice hepatice

    (bilirubina totală > x 1-2 N, ALAT sau ASAT > 3 X N si fosfataza alcalină > x 2,5 N)

    Insuficienţa renală severă (clearance-ul creatininei < 30 ml/min)

     

    Prescriptori

     

    Tratamentul va fi inițiat de medicul pneumolog curant si poate fi continuat si de medicul pneumolog din teritoriu in baza scrisorii medicale emisa de medicul pneumolog curant.

     

    Modalităţi de prescriere:

     

    Medicul pneumolog curant va întocmi un dosar ce va consta în:

  35. Istoricul clinic al pacientului (ce va prezenta detalii asupra criteriilor de includere/excludere)
  36. Raportul CT însoţit de imagini pe CD sau stick de memorie
  37. Raportul anatomopatologic dacă este cazul
  38. Explorare funcţională respiratorie (minim spirometrie şi DLco)

    5.Alte investigaţii care să certifice îndeplinirea criteriilor de includere/excludere

  39. Declaraţie de consimţământ informat a pacientului privind tratamentul recomandat

    7.Fișa pacientului tratat cu medicație antifibrotică.

    Consimţământul este obligatoriu la iniţierea tratamentului, precum şi pe parcursul

    acestuia, dacă: se schimbă schema terapeutică sau pacientul trece în grija altui medic pneumolog curant. Medicul pneumolog curant are obligaţia de a păstra originalul consimţământului informat, care face parte integrantă din dosarul pacientului.

     

    ANEXA 1

     

    Criterii de clasificare a imaginilor CT de fibroză pulmonară:

     

  40. Pneumonie Interstiţială Uzuală (UIP) tipică (toate cele 4 elemente prezente)

    • Leziunile de fibroză predomină subpleural şi bazal

    • Imaginile sunt de tip reticular

    • Prezenţa aspectului de „fagure de miere” cu sau fără bronşiectazii de tracţiune

    • Absenţa elementelor care să sugereze alt diagnostic (oricare de la punctul 3)

  41. Pneumonie Interstiţială Uzuală (UIP) posibilă (toate cele 3 elemente prezente)

    • Leziunile de fibroză predomină subpleural şi bazal

    • Imaginile sunt de tip reticular

    • Absenţa elementelor care să sugereze alt diagnostic (oricare de la punctul 3)

  42. Elemente care nu sugerează Pneumopatie Interstiţială Uzuală (UIP) (oricare dintre aceste elemente)

    • Predominenţa leziunilor la nivelul zonelor pulmonare superioare sau mijlocii

    • Predominenţa peribronhovasculară a leziunilor pulmonare

    • Leziuni extinse în geam mat (mai extinse decât imaginile reticulare)

    • Micronoduli numeroşi (bilaterali, cu predominenţă în lobii superiori)

    • Chiste aeriene multiple, bilaterale, la distanţă de zonele de fibroză în fagure de miere

     

  43. Aspect în mozaic de opacifiere/air-trapping (bilateral, în cel puţin trei lobi)
  44. Condensare a cel puţin unui segment/lob pulmonar

     

     

    ANEXA 2

     

    Criterii histopatologice pentru diagnosticul de Pneumonie interstiţială uzuală

     

    1. Pneumopatie interstiţială uzuală (UIP) tipică (toate cele 4 criterii)

  45. aspect de fibroză/distorsiune arhitectonică marcată, ± zone în fagure de miere, cu distribuţie predominant subpleurală/paraseptală
  46. distribuţie parcelară a fibrozei la nivelul parenhimului pulmonar
  47. prezenţa de focare fibroblastice
  48. absenţa aspectelor împotriva diagnosticului de UIP şi care sugerează un diagnostic alternativ (vezi 4)

    2. Pneumopatie interstiţială uzuală (UIP) probabilă (toate cele trei criterii sau criteriul alternativ)

  49. aspect de fibroză/distorsiune arhitectonică marcată, ± zone în fagure de miere, cu distribuţie predominant subpleurală/paraseptală
  50. prezenţa a unuia din (dar nu a ambelor): distribuţie parcelară a fibrozei la nivelul parenhimului pulmonar SAU prezenţa de focare fibroblastice
  51. absenţa aspectelor împotriva diagnosticului de UIP şi care sugerează un diagnostic alternativ (vezi 4)

    SAU

  52. aspect exclusiv de fagure de miere

    3. Pneumopatie interstiţială uzuală (UIP) posibilă (toate cele trei criterii)

  53. afectare difuză sau parcelară a parenhimului pulmonar prin fibroză, cu sau fără inflamaţie interstiţială asociată
  54. absenţa altor aspecte caracteristice pentru UIP (vezi 1)
  55. absenţa aspectelor împotriva diagnosticului de UIP şi care sugerează un diagnostic alternativ (vezi 4)

    4. Aspect non-UIP (oricare din cele de mai jos)

  56. membrane hialine
  57. pneumonie în organizare
  58. granuloame
  59. infiltrat celular inflamator interstiţial marcat la distanţă de zone de fagure de miere
  60. predominenţă peribronhovasculară a leziunilor

    alte aspecte care sugerează un diagnostic alternativ