FOLLITROPINUM ALFA

DCI: FOLLITROPINUM ALFA

 

I. Definiţia afecţiunii:

Infertilitate: absenţa concepţiei după un an de raporturi sexuale neprotejate.
Această limită se bazează pe constatarea faptului că rata fecundităţii lunare în

 

populaţia generală este de 15 – 20%, iar în decursul unui an se aşteaptă ca 86 – 94% dintre cupluri să obţină o sarcină.

 

INDICAŢII ALE ADMINISTRĂRII DE GONADOTROPI ÎN FUNCŢIE DE CLASIFICAREA DISFUNCŢIILOR OVULATORII (OMS)

 

OMS Grup I: Disfuncţii hipotalamo-hipofizare, amenoree, fără producţie de
estrogeni endogeni.

 

Nivel de prolactină normal.

 

Nivel FSH scăzut, nivel LH scăzut (hipogonadism hiopogonadotrop) Indicaţie terapeutică: administrarea de prima intenţie de FSH şi LH

 

OMS Grup II: Disfuncţii hipotalamo-hipofizare, disfuncţii ale ciclului
menstrual, deficienţe ale fazei luteale. Producţie endogenă de estrogeni adecvată. Nivel de prolactină normal. Nivele de FSH normal sau scăzut.

 

Indicaţie terapeutică: Administrarea de FSH este indicată dacă nu răspund la maxim trei cicluri de administrare cu clomifen citrat.

 

  1. Stadializarea afecţiunii: Afecţiune cronică

     

    Indicaţiile tratamentului:

    1. Disfuncţii ovulatorii:

     

  2. Oligoovulaţia (ovulaţii rare, neregulate)
  3. Anovulaţia (ovulaţie absentă, inclusiv boala ovarului polichistic)
  4. Deficienţe ale fazei luteale
  5. Infertilitate de cauză neexplicată
  6. Stimularea dezvoltării foliculare la femei cu deficit sever de FSH şi LH. Administrarea concomitentă de FSH şi LH, tratament de prima intenţie.

     

  7. Criterii de includere (vârstă, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
    – Vârsta: minimă 18 ani

     

    – Sex: feminin şi masculin

     

    Parametri clinico-paraclinici:

     

  8. Absenţa afecţiunilor care contraindică sarcina
  9. Absenţa infecţiilor genitale acute în momentul începerii tratamentului
  10. Frotiu PapaNicolau – normal
  11. Culturi sterile din col şi sperma partenerului
  12. Uter şi cel puţin o trompă permeabile
  13. FSH bazal < 10 ml/ml

     

  14. Minim 1 mil. de spermatozoizi mobili

     

    IV. Tratament (doze, condiţiile de scădere a dozelor, perioada de tratament)

     

    Femei care nu au ovulaţie şi au cicluri menstruale neregulate sau nu au menstruaţie deloc

     

    Follitropinum alfa se administrează zilnic. Dacă există ciclu menstrual, tratamentul trebuie să înceapă în primele 7 zile ale ciclului.

     

    Un protocol obişnuit începe cu 75 – 150 UI FSH în fiecare zi. Aceste doze pot fi crescute cu 37,5 – 75 UI la 7 sau, mai bine, la 14 zile, dacă este necesar, pentru a obţine un răspuns adecvat, dar nu excesiv. Doza maximă zilnică nu trebuie să depăşească 225 UI FSH. Dacă nu se va observa un răspuns după 4 săptămâni de tratament, acest ciclu trebuie abandonat. Pentru ciclul următor, se va prescrie un tratament cu doze iniţiale mai mari decât în ciclul abandonat.

     

    Când a fost obţinut un răspuns optim, se administrează o singură injecţie cu alt medicament (hCG) la 24 – 48 ore după ultima injecţie cu folitopinum alfa. Se recomandă contact sexual în ziua respectivă şi în ziua următoare administrării de hCG.

     

    Dacă se obţine un răspuns excesiv, se întrerupe tratamentul şi nu se mai administrează hCG.

     

    Pentru ciclul următor se va prescrie o doză mai mică decât în ciclul anterior.

     

    Femei care nu au ovulaţie, nu au menstruaţie deloc şi au fost diagnosticate cu deficit de FSH/LH

     

    Follitropinum alfa se administrează zilnic simultan cu lutropina alfa injectabilă. Un protocol comun de administrare începe cu 75 – 150 UI lutropina alfa împreună cu 75 UI de lutropina alfa.

     

    În funcţie de răspunsul individual, se poate creşte doza de Folitropinum alfa cu 37,5 – 75 UI la un interval de 7 – 14 zile.

     

    Dacă nu se observă un răspuns ovarian, ciclul trebuie abandonat. Pentru ciclul următor, se poate prescrie un tratament care să înceapă cu o doză mai mare de follitropinum alfa decât în ciclul abandonat.

     

    Când răspunsul optim a fost obţinut, trebuie administrată o singură injecţie de hCG la 24 – 48 ore după ultima injecţie de follitropinum alfa şi lutropina alfa. Pacienta trebuie să aibă contact sexual în ziua respectivă şi în ziua următoare administrării de hCG.

     

    Dacă se obţine un răspuns excesiv, tratamentul trebuie oprit şi hCG nu se va mai administra.

     

    Tratamentul poate reîncepe în ciclul următor la o doză de FSH mai mică decât în cel precedent.

     

    Bărbaţi infertili cu deficite hormonale

    Folitropinum alfa se prescrie, de obicei, în doze de 150 UI de 3 ori pe săptămână în combinaţie cu hCG timp de minimum 4 luni. Dacă nu răspund la tratament după această perioadă, tratamentul poate continua cel puţin 18 luni.

     

    SCHEMA DE TRATAMENT CU FOLLITROPINUM ALFA LA FEMEI:

     

  15. Administrare de FSH 75 – 150 UI în zilele: 3, 4, 5, 6, 7 ale ciclului
  16. Monitorizare: ecografie transvaginală în ziua 7 a ciclului (endometru trilaminar 8 mm, foliculul dominant ~ 14 mm)

     

    În cazul unui răspuns prezent:

     

  17. Se menţine doza de 75 – 150 UI FSH în zilele 8, 9 ale ciclului
  18. Monitorizare: ecografie transvaginală în ziua 9 a ciclului (endometru trilaminar 11 mm, foliculul dominant ~ 17 mm)

     

  19. Administrare hCG 5000 – 10000 UI în ziua a 10 a ciclului

    În cazul unui răspuns absent:

    Se creşte doza de FSH cu 37,5 – 75 UI în zilele 8, 9, 10 ale ciclului În cazul unui răspuns prezent:

     

    Monitorizare: ecografie transvaginală în ziua 10 a ciclului (endometru trilaminar 11 mm, foliculul dominant ~ 17 mm)

     

    Administrare hCG 5000 – 10000 UI în ziua a 11 a ciclului În cazul unui răspuns absent:

     

    Se creşte doza de FSH cu 37,5 – 75 UI în zilele 11, 12, 13 ale ciclului În cazul unui răspuns prezent:

     

    Monitorizare: ecografie transvaginală în ziua 14 a ciclului (endometru trilaminar

    11 mm, foliculul dominant aproximativ 17 mm) Administrare hCG 5000 – 10000 UI în ziua a 15 a ciclului

     

    În cazul unui răspuns absent:

    Poate fi acceptată extinderea duratei de tratament în orice ciclu până la 4 săptămâni.

     

    Dacă nu s-a obţinut un răspuns optim, tratamentul poate fi întrerupt.

     

    Tratamentul trebuie reînceput în ciclul următor cu o doză mai mare de FSH.

     

    În cazul obţinerii unui răspuns excesiv:

    Tratamentul trebuie oprit, ne se mai administrează hCG.

    Tratamentul trebuie reînceput în ciclul următor la o doză de FSH mai mică decât cel anterior.

     

  20. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici şi periodicitate)

     

    Parametrii clinici: Evaluarea cuplului:

    a. Anamneză ambilor parteneri:

  21. Vârstă, greutate, stare civilă, durata infertilităţii, metode de contracepţie utilizate şi durată de timp, stil de viaţă (fumat, consum de alcool, medicamente, droguri, cure de slăbire), obiceiuri alimentare, condiţie fizică, animale de casă, riscuri legate de profesie, expunere la radiaţii sau toxice, traume, stres.
  22. Antecedente medicale familiale: afecţiuni genetice, afecţiuni maligne.
  23. Antecedente medicale personale: sarcini anterioare şi evoluţia lor (antecedente obstetricale: sepsis puerperal, avorturi repetate), antecedente genitale: infecţii pelvine, BTS, dismenoree, antecedente genitale chirurgicale), caracteristicile ciclului menstrual, aspecte ale vieţii sexuale (disfuncţii sexuale: dispareunie, vaginism), factori cervicali: secreţie de mucus, conizaţie, elecrocauterizare), factori endocrini: pattern menstrual, hirsutism, galactoree etc.), alergii, boli cu transmitere sexuală, boli cronice sau maligne, antecedente chirurgicale, ectopie testiculară, varicocel, boli infecţioase şi vaccinări.

     

  24. Anamneză specifică partenerului masculin: ocupaţia (sedentarism, iradiere, mediu toxic), infecţii (orhite, epididimite, tuberculoză, boli venerice), consum de medicamente (chimioterapie, antihipertensive, sulfasalazina, alcool, nicotină), funcţia sexuală (frecvenţa coitului, erecţie/ejaculare)

    b. Depistarea factorilor de risc care reduc şansele de succes ale tratamentului

    c. Depistarea apariţiei situaţiilor care pot afecta negativ utilizarea unei anumite scheme de tratament

     

    Parametrii paraclinici:

    1. Investigaţii paraclinice ce trebuiesc efectuate înaintea începerii tratamentului:

     

    INVESTIGAREA PARTENERULUI FEMININ A. Investigaţii generale:

     

    Examen clinic general: înălţime, greutate, palpare sâni, palpare abdomen, examenul pelvisului

     

    Hemoleucogramă

    Grupa sanguină

     

    Screening pentru Hepatita B şi HIV

    Frotiu cervico-vaginal

    Mamografie după vârsta de 35 – 40 ani

    Testarea imunităţii la rubeolă, eventual varicelă

    Profil hormonal bazal: FSH, Estradiol în ziua a 3-a a ciclului

    Monitorizarea ovulaţiei

    Ecografie genitală

     

    B. Investigaţii suplimentare în funcţie de patologia individuală:

    Analize hormonale: TSH. Prolactina, LH, Progesteron, Androgeni, Inhibina B

    Testări: Chlamydia, Mycoplasme, Toxoplasma, Listeria

    Histerosalpingografia

    Laparascopie

     

    Investigaţii imunologice

    Investigaţii genetice

    Biopsie de endometru în ziua 21 a ciclului

    Teste pentru detectarea anticorpilor antispermatici în sânge sau secreţie vaginală

     

    INVESTIGAREA PARTENERULUI MASCULIN MONITORIZAREA DIN TIMPUL TRATAMENTULUI:

    A. Ecografie transvaginală Periodicitate: în ziua 2, 7, 10, 14 a ciclului

     

    Se recomandă monitorizare ecografică zilnică la un diametru al foliculului > 14 mm.

     

  25. Când foliculul dominant are un diametru egal sau mai mare de 17 mm se administrează hCG sau r- hCG, pentru declanşarea ovulaţiei

     

  26. Se recomandă raport sexual la 24 şi 48 ore după administrarea de hCG

     

  27. Ecografia transvaginală este suficientă pentru luarea deciziilor legate de schemele de tratament în 88% din cazuri

     

    Se urmăreşte ecografic:

     

    a. evaluarea dezvoltării endometrului (se estimează o grosime minimă de 8 mm la momentul ovulaţiei)

     

    b. evaluarea numărului şi mărimii foliculilor ovarieni 2. Analize hormonale:

     

  28. Dozare de Estradiol în ziua 2, 7 şi 14: se estimează 150 – 200 pg/ml pentru un folicul evolutiv

     

  29. Dozare de Progesteron în ziua 21 – 23: nivelul ideal < 1 ng/ml (1650 – 3300 pmol/l)

     

    Analize hormonale suplimentare:

  30. Determinarea pick-ului LH de seric/urinar în ziua 8 – 9 (dacă LH > 10 UI/I şansa de succes este redusă)

     

  31. Temperatura bazală

     

    EVALUAREA RISCULUI DE SINDROM DE HIPERSTIMULARE OVARIANĂ:

     

    Estradiolul plasmatic

    normal > 1100 pmol/l (250 – 300 pg/ml)

    dacă > 3000 pmol/l (> 900 pg/ml) există risc de hiperstimulare

     

    Prezenţa mai mult de 3 foliculi preovulatorii cu dimensiuni de peste 14 mm diametru.

     

    SCĂDEREA RISCULUI DE SINDROM DE HIPERSTIMULARE OVARIANĂ:

     

  32. reducerea dozei de FSH
  33. amânarea administrării de hCG (coasting)

     

  34. anularea ciclului înainte de administrarea de hCG, dacă există peste 3 foliculi cu diametru mai mare de 16 mm sau peste 6 foliculi cu diametru mai mare de 13 mm, sau dacă nivelul estradiolului este > 3000 pg/ml, (sau se recomandă înlocuirea hCG cu Progesteron pentru susţinerea luteală)

     

  35. se poate face reducţie foliculară

     

    EVALUAREA FORMELOR CLINICE ALE SINDROMULUI DE HIPERSTIMULARE OVARIANĂ:

     

    Debut: imediat postovulator

     

    Forma uşoară:

  36. discomfort abdominal
  37. creştere în greutate
  38. distensie abdominală uşoară

     

  39. ovare de 5 – 8 cm diametru

     

    Conduita terapeutică:

  40. tratament conservator, simptomatic, ambulator
  41. hidratare, măsurarea greutăţii şi urmărirea diurezei
  42. evitarea eforturilor şi a raportului sexual
  43. administrare de analgetice orale

     

  44. greaţă, vomă, durere abdominală
  45. dispnee
  46. distensie abdominală, ascită moderată
  47. ovare < 12 cm diametru

     

  48. tratament conservator, simptomatic, ambulator
  49. hidratare, măsurarea greutăţii şi urmărirea diurezei

     

  50. evitarea eforturilor şi a raportului sexual
  51. administrare de analgetice orale

     

  52. ascită, hidrotorax, distensie abdominală marcată
  53. hemoconcentraţie, hipovolemie, oligurie
  54. insuficienţă renală, tromboembolism, ruptură ovariană

     

    Conduita terapeutică:

  55. spitalizare, monitorizare clinică şi paraclinică
  56. reechilibrare hidroelectrolitică
  57. administrare de albumină şi heparină
  58. prudenţă deosebită în administrarea de diuretice
  59. paracenteză, toracocenteză

     

  60. Criterii de eficienţă a tratamentului (criterii de maturare foliculară):

     

    Foliculul dominant > 17 mm sau 2 – 3 foliculi > 15 mm Estradiol > 150 pg/ml/folicul

     

  61. Factori de risc:
  62. vârsta tânără

     

  63. masa corporală redusă
  64. sindromul ovarelor polichistice
  65. valoare mare sau rapid crescătoare a estradiolului > 2500 pg/ml
  66. dezvoltarea a numeroşi foliculi intermediari cu dimensiuni de 10 – 14 mm
  67. antecedente de Sindrom de Hiperstimulare Ovariană

     

    VI. Criterii de excludere din tratament:

     

    1. Reacţii adverse:

    Hipersensibilitate la gonadotrofine sau oricare dintre excipienţi Sindrom de Hiperstimulare Ovariană

     

  68. Co-morbidităţi:

     

  69. carcinom ovarian, uterin sau mamar
  70. tumori ale hipotalamusului şi hipofizei
  71. creşterea dimensiunilor ovarului sau apariţia chisturilor nedatorată bolii ovariene polichistice

     

  72. hemoragii în sfera genitală de etiologie necunoscută
  73. malformaţii incompatibile cu sarcina ale organelor sexuale sau fibroame uterine incompatibile cu sarcina

     

  74. insuficienţă primară ovariană

     

  75. Sarcina şi alăptarea

     

  76. Menopauza

     

    VII. Reluare tratament (condiţii) – doar pentru
    afecţiunile în care există
    prescriere pe o durată de timp limitată

     

    În cazul lipsei de răspuns la tratamentul cu gonadotropi sau a unui răspuns excesiv sau a întreruperii tratamentului de către medicul specialist în cazul apariţiei unei reacţii adverse, tratamentul cu follitropinum alfa este reluat la următorul ciclu de tratament.

     

    Numărul de cicluri de tratament este stabilit de către medicul specialist în funcţie de răspunsul individual al pacientei.

     

     

    VIII. Prescriptori:    Medici din specialitatea obstetrică – ginecologie şi endocrinologie.