LUTROPINA ALFA

DCI: LUTROPINA ALFA

 

I. Definiţia afecţiunii:

Infertilitate: absenţa concepţiei după un an de raporturi sexuale neprotejate.
Această limită se bazează pe constatarea faptului că rata fecundităţii lunare în

 

populaţia generală este de 15 – 20%, iar în decursul unui an se aşteaptă ca 86 – 94% dintre cupluri să obţină o sarcină.

 

Indicaţii ale stimulaţiei ovariene în infertilitate:

1. Disfuncţii ovulatorii:

  1. Oligoovulaţia (ovulaţii rare, neregulate)
  2. Anovulaţia (ovulaţie absentă, inclusiv boala ovarului polichistic)
  3. Deficienţe ale fazei luteale
  4. Infertilitate de cauză neexplicată
  5. Stimularea dezvoltării foliculare la femei cu deficit de FSH şi LH. Administrarea concomitentă de FSH şi LH, tratament de prima intenţie.

     

    INDICAŢII DE ADMINISTRARE DE GONADOTROPI ÎN FUNCŢIE DE CLASIFICAREA DISFUNCŢIILOR OVULATORII (OMS)

     

    OMS Grup I: Disfuncţii
    hipotalamo-hipofizare, amenoree, fără producţie de
    estrogeni endogeni. Nivel de prolactină normal. Nivel

     

    FSH scăzut, nivel LH scăzut (hipogonadism hiopogonadotrop) Indicaţie terapeutică: administrarea de prima intenţie de FSH şi LH

     

    OMS Grup II: Disfuncţii hipotalamo-hipofizare, disfuncţii ale ciclului
    menstrual, deficienţe ale fazei luteale. Producţie endogenă de estrogeni adecvată. Nivel de prolactină normal. Nivele de FSH normal sau scăzut.

     

    Indicaţie terapeutică: Administrarea de FSH este indicată dacă nu răspund la maxim trei cicluri de administrare cu clomifen citrat.

     

  6. Stadializarea afecţiunii: Afecţiune cronică

     

    Indicaţiile tratamentului:

    Lutropina alfa, în asociere cu hormon foliculostimulant (FSH), este recomandat

     

    pentru stimularea dezvoltării foliculare la femei cu deficienţe de LH şi FSH.

     

  7. Criterii de includere (vârstă, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
    – Vârsta: minimă 18 ani

     

    – Sex: feminin

     

    Parametri clinico-paraclinici:

     

  8. Absenţa afecţiunilor care contraindică sarcina
  9. Absenţa infecţiilor genitale acute în momentul începerii tratamentului
  10. Frotiu PapaNicolau – normal
  11. Culturi sterile din col şi sperma partenerului
  12. Uter şi cel puţin o trompă permeabile
  13. FSH bazal < 10 ml/ml

     

  14. Minim 1 mil. de spermatozoizi mobili

     

    IV. Tratament (doze, condiţiile de scădere a dozelor, perioada de tratament)

     

    La femeile cu deficienţă de LH şi FSH, obiectivul tratamentului cu lutropina alfa în asociere cu FSH este de a dezvolta un singur folicul de Graaf matur, din care ovulul va fi eliberat după administrarea de gonadotropină umană corionică (hCG). Lutropina alfa trebuie administrată sub forma unor injecţii zilnice, concomitent cu FSH. Pentru această indicaţie, toată experienţa clinică de până acum cu lutropina alfa a fost obţinută în administrare concomitentă cu folitropină alfa.

     

    Lutropina alfa se administrează subcutanat. Pulberea trebuie reconstituită imediat înainte de administrare, prin dizolvare cu solvent.

     

    Tratamentul trebuie adaptat la răspunsul individual al pacientei, prin măsurarea dimensiunilor foliculului prin ecografie şi a răspunsului estrogenic. Regimul terapeutic recomandat începe cu 75 UI lutropina alfa (un flacon) zilnic, împreună cu 75 – 150 UI FSH.

     

    Dacă se consideră adecvată creşterea dozei de FSH, doza trebuie ajustată preferabil, la intervale de 7 – 14 zile, prin creşteri de 37,5 – 75 UI. Este posibilă extinderea duratei stimulării în orice ciclu de tratament până la 5 săptămâni.

     

    După obţinerea răspunsului optim, după 24 – 48 ore de la ultima injecţie cu lutropina alfa şi FSH trebuie administrată o injecţie unică cu 5000 – 10000 UI hCG. Se recomandă ca pacienta să aibă raport sexual în ziua respectivă şi în ziua următoare administrării de hCG.

     

    Deoarece lipsa substanţelor cu activitate luteotropă (LH/hCG) după ovulaţie poate duce la o insuficienţă prematură a corpului galben, poate fi luată în considerare şi susţinerea fazei luteale.

     

    Dacă se obţine un răspuns excesiv, tratamentul trebuie întrerupt, iar hCG nu se va administra. În ciclul următor, tratamentul trebuie reînceput cu o doză mai mică de FSH decât în ciclul anterior.

     

    SCHEMA DE TRATAMENT CU LUTROPINA ALFA

     

  15. Administrare de FSH 75 – 150 UI şi 75 UI lutropina alfa în zilele: 3, 4, 5, 6, 7 ale ciclului

     

  16. Monitorizare: ecografie transvaginală în ziua 7 a ciclului (endometru trilaminar 8 mm, foliculul dominant ~ 14 mm)

     

    În cazul unui răspuns prezent:

     

  17. Se menţine doza de 75 – 150 UI FSH şi 75 UI lutropina alfa în zilele 8, 9 ale ciclului

     

  18. Monitorizare: ecografie transvaginală în ziua 9 a ciclului (endometru trilaminar 11 mm, foliculul dominant ~ 17 mm)

     

  19. Administrare hCG 5000 – 10000 UI în ziua a 10-a a ciclului

    În cazul unui răspuns absent:

    Se creşte doza de FSH cu 37,5 – 75 UI şi se menţine doza de 75 UI de lutropina alfa în zilele 8, 9, 10 ale ciclului

     

    În cazul unui răspuns prezent:

    Monitorizare: ecografie transvaginală în ziua a 10-a a ciclului (endometru trilaminar 11 mm, foliculul dominant aproximativ 17 mm)

     

    Administrare hCG 5000 – 10000 UI în ziua a 11-a a ciclului În cazul unui răspuns absent:

     

    Se creşte doza de FSH cu 37,5 – 75 UI şi se menţine doza de 75 UI de lutropina alfa în zilele 11, 12, 13 ale ciclului

     

    În cazul unui răspuns prezent:

    Monitorizare: ecografie transvaginală în ziua a 14-a a ciclului (endometru trilaminar 11 mm, foliculul dominant aproximativ 17 mm)

     

    Administrare hCG 5000 – 10000 UI în ziua a 15-a a ciclului În cazul unui răspuns absent:

     

    Poate fi acceptată extinderea duratei de tratament în orice ciclu până la 5 săptămâni.

     

    Dacă nu s-a obţinut un răspuns optim, tratamentul poate fi întrerupt.

    Tratamentul trebuie reînceput în ciclul următor cu o doză mai mare de FSH.

     

    În cazul obţinerii unui răspuns excesiv:

    Tratamentul trebuie oprit, ne se mai administrează hCG.

     

    Tratamentul trebuie reînceput în ciclul următor la o doză de FSH mai mică decât cel anterior.

     

    V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici şi periodicitate)

     

    Parametrii clinici:

    Evaluarea cuplului:

    a. Anamneza ambilor parteneri:

  20. Vârstă, greutate, stare civilă, durata infertilităţii, metode de contracepţie utilizate şi durata de timp, stil de viaţă (fumat, consum de alcool, medicamente, droguri, cure de slăbire), obiceiuri alimentare, condiţie fizică, animale de casă, riscuri legate de profesie, expunere la radiaţii sau toxice, traume, stres.
  21. Antecedente medicale familiale: afecţiuni genetice, afecţiuni maligne.
  22. Antecedente medicale personale: sarcini anterioare şi evoluţia lor (antecedente obstetricale: sepsis puerperal, avorturi repetate), antecedente genitale: infecţii pelvine, BTS, dismenoree, antecedente genitale chirurgicale), caracteristicile ciclului menstrual, aspecte ale vieţii sexuale (disfuncţii sexuale: dispareunie, vaginism), factori cervicali: secreţie de mucus, conizaţie, elecrocauterizare), factori endocrini: pattern menstrual, hirsutism, galactoree etc.), alergii, boli cu transmitere sexuală, boli cronice sau maligne, antecedente chirurgicale, ectopie testiculară, varicocel, boli infecţioase şi vaccinări.

     

  23. Anamneză specifică partenerului masculin: ocupaţia (sedentarism, iradiere, mediu toxic), infecţii (orhite, epididimite, tuberculoză, boli venerice), consum de medicamente (chimioterapie, antihipertensive, sulfasalazină, alcool, nicotină), funcţia sexuală (frecvenţa coitului, erecţie/ejaculare)
  24. Depistarea factorilor de risc care reduc şansele de succes ale tratamentului
  25. Depistarea apariţiei situaţiilor care pot afecta negativ utilizarea unei anumite scheme de tratament

     

    Parametrii paraclinici:

  26. Investigaţii paraclinice ce trebuiesc efectuate înaintea începerii tratamentului:

     

    INVESTIGAREA PARTENERULUI FEMININ A. Investigaţii generale:

     

    Examen clinic general: înălţime, greutate, palpare sâni, palpare abdomen, examenul pelvisului

     

    Hemoleucogramă

    Grupa sanguină

     

    Screening pentru Hepatita B şi HIV

    Frotiu cervico-vaginal

    Mamografie după vârsta de 35 – 40 ani

    Testarea imunităţii la rubeolă, eventual varicelă

    Profil hormonal bazal: FSH, Estradiol în ziua a 3-a a ciclului

    Monitorizarea ovulaţiei

    Ecografie genitală

     


     

    B. Investigaţii suplimentare în funcţie de patologia individuală:

    Analize hormonale: TSH, Prolactina, LH, Progesteron, Androgeni, Inhibina B

    Testări: Chlamydia, Mycoplasme, Toxoplasma, Listeria

    Histerosalpingografia

    Laparascopie

    Investigaţii imunologice

     

    Investigaţii genetice

    Biopsie de endometru în ziua 21 a ciclului

    Teste pentru detectarea anticorpilor antispermatici în sânge sau secreţie vaginală

     

    INVESTIGAREA PARTENERULUI MASCULIN MONITORIZAREA DIN TIMPUL TRATAMENTULUI:

    A. Ecografie transvaginală Periodicitate: în ziua 2, 7, 10, 14 a ciclului

     

    Se recomandă monitorizare ecografică zilnică la un diametru al foliculului > 14 mm.

     

  27. Când foliculul dominant are un diametru egal sau mai mare de 17 mm se administrează hCG sau r- hCG pentru declanşarea ovulaţiei

     

  28. Se recomandă raport sexual la 24 şi 48 ore după administrarea de hCG

     

  29. Ecografia transvaginală este suficientă pentru luarea deciziilor legate de schemele de tratament în 88% din cazuri

     

    Se urmăreşte ecografic:

     

    a. evaluarea dezvoltării endometrului (se estimează o grosime minimă de 8 mm la momentul ovulaţiei)

     

    b. evaluarea numărului şi mărimii foliculilor ovarieni:

    2. Analize hormonale:

  30. Dozare de Estradiol în ziua 2, 7 şi 14: se estimează 150 – 200 pg/ml pentru un folicul evolutiv

     

  31. Dozare de Progesteron în ziua 21 – 23: nivelul ideal < 1 ng/ml (1650 – 3300 pmol/l)

     

    Analize hormonale suplimentare:

  32. Determinarea pick-ului LH de seric/urinar în ziua 8 – 9 (dacă LH > 10 UI/I şansa de succes este redusă)

     

  33. Temperatura bazală

     

    EVALUAREA RISCULUI DE SINDROM DE HIPERSTIMULARE OVARIANĂ:

     

    Estradiolul plasmatic

    normal > 1100 pmol/l (250 – 300 pg/ml)

    dacă > 3000 pmol/l (> 900 pg/ml) există risc de hiperstimulare

    Prezenţa mai mult de 3 foliculi preovulatorii cu dimensiuni de peste 14 mm diametru.

     

    SCĂDEREA RISCULUI DE SINDROM DE HIPERSTIMULARE OVARIANĂ:

     

  34. reducerea dozei de FSH
  35. amânarea administrării de hCG (coasting)

     

  36. anularea ciclului înainte de administrarea de hCG, dacă există peste 3 foliculi cu diametru mai mare de 16 mm sau peste 6 foliculi cu diametru mai mare de 13 mm, sau dacă nivelul estradiolului este > 3000 pg/ml, (sau se recomandă înlocuirea hCG cu Progesteron pentru susţinerea luteală)

     

  37. se poate face reducţie foliculară

     

    EVALUAREA FORMELOR CLINICE ALE SINDROMULUI DE HIPERSTIMULARE OVARIANĂ:

     

    Debut: imediat postovulator

     

    Forma uşoară:

  38. discomfort abdominal
  39. creştere în greutate

     

  40. distensie abdominală uşoară
  41. ovare de 5 – 8 cm diametru

    Conduita terapeutică:

  42. tratament conservator, simptomatic, ambulator
  43. hidratare, măsurarea greutăţii şi urmărirea diurezei
  44. evitarea eforturilor şi a raportului sexual

     

  45. administrare de analgetice orale

     

  46. greaţă, vomă, durere abdominală
  47. dispnee
  48. distensie abdominală, ascită moderată
  49. ovare < 12 cm diametru

    Conduita terapeutică:

     

  50. tratament conservator, simptomatic, ambulator

     

  51. hidratare, măsurarea greutăţii şi urmărirea diurezei
  52. evitarea eforturilor şi a raportului sexual
  53. administrare de analgetice orale

     

  54. ascită, hidrotorax, distensie abdominală marcată
  55. hemoconcentraţie, hipovolemie, oligurie

     

  56. insuficienţă renală, tromboembolism, ruptură ovariană

    Conduita terapeutică:

  57. spitalizare, monitorizare clinică şi paraclinică
  58. reechilibrare hidroelectrolitică
  59. administrare de albumină şi heparină
  60. prudenţă deosebită în administrarea de diuretice
  61. paracenteză, toracocenteză

     

  62. Criterii de eficienţă a tratamentului (criterii de maturare foliculară):

    Foliculul dominant > 17 mm sau 2 – 3 foliculi > 15 mm Estradiol > 150 pg/ml/folicul

     

  63. Factori de risc:
  64. vârsta tânără
  65. masa corporală redusă

     

  66. sindromul ovarelor polichistice
  67. valoare mare sau rapid crescătoare a estradiolului > 2500 pg/ml
  68. dezvoltarea a numeroşi foliculi intermediari cu dimensiuni de 10 – 14 mm
  69. antecedente de Sindrom de Hiperstimulare Ovariană

     

    VI. Criterii de excludere din tratament:

    1. Reacţii adverse:

     

    Hipersensibilitate la gonadotrofine sau oricare dintre excipienţi Sindrom de Hiperstimulare Ovariană

     

  70. Co-morbidităţi:
  71. carcinom ovarian, uterin sau mamar
  72. tumori active, netratate ale hipotalamusului şi hipofizei
  73. creşterea dimensiunilor ovarului sau apariţia chisturilor nedatorată bolii ovarelor polichistice

     

  74. hemoragii în sfera genitală de etiologie necunoscută
  75. malformaţii incompatibile cu sarcina ale organelor sexuale sau fibroame uterine incompatibile cu sarcina

     

  76. Sarcina şi alăptarea
  77. Menopauza

     

    VII. Reluare tratament (condiţii)
    doar pentru afecţiunile în care există
    prescriere pe o durată de timp limitată

     

    În cazul lipsei de răspuns la tratamentul cu gonadotropi sau a unui răspuns excesiv sau a întreruperii tratamentului de către medicul specialist în cazul apariţiei unei reacţii adverse, tratamentul cu lutropin alfa este reluat la următorul ciclu de tratament.

     

    Numărul de cicluri de tratament este stabilit de către medicul specialist în funcţie de răspunsul individual al pacientei.

     

    VIII. Prescriptori:    Medici din specialitatea obstetrică – ginecologie şi endocrinologie.