PROTOCOL DE PRESCRIERE A MEDICAMENTELOR HIPOLIPEMIANTE

PROTOCOL DE PRESCRIERE A MEDICAMENTELOR HIPOLIPEMIANTE Justificare:

 

Există o relaţie directă între reducerea nivelului colesterolului plasmatic şi a riscului cardiovascular

  1. O reducere cu 10% a Cst T se însoţeşte de o reducere cu 25% a incidenţei bolii coronariene după 5 ani

     

  2. O reducere cu 40 mg a Cst LDL determină o reducere de 20% a evenimentelor cardiovasculare
  3. Scăderea LDL Cst se corelează cu un risc scăzut de AVC ischemice

     

    Managementul dislipidemiilor

    Principiul de bază în managementul dislipidemiilor –
    nevoia de a lua decizii în funcţie de Riscul Cardiovascular Global – RCVG (utilizând hărţile SCORE) şi de a interveni asupra tuturor factorilor de risc
    cardiovascular: fumat, exerciţiu fizic, dietă, controlul TA.

     

    Ţintele tratamentului

    |

    ____________________________________________________________________________

    |

    |

    Populaţia

    |

    Subiecţi cu risc foarte înalt

    |

    |

    generală

    |

     

    |

    |_________|______________|___________________________________________________|

     

     

    | | | Bolnavi cu boala cardiovasculară | | | | aterosclerotică manifestă DZ |

     

    |_________|______________|___________________________________________________|

    |

    |

    | Asimptomaticii

    |

    |

    |

    | + FR multipli pt. a dezvolta boala cardiovasculară|

    |

    |

    | cu RCV >

    5%

    |

    |

    |

    | Cei cu 1

    FR la nivel înalt

    |

    |

    |

    | HCst familială – Cst T > 320, LDL Cst > 240

    |

    |_________|______________|___________________________________________________|

    |    |    |    |    |

    |_________|______________|__________________________|________________________|

    | | | Optim | Ideal | |_________|______________|__________________________|________________________|

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    | Cst T | < 190 mg/dl | < 175 mg/dl (4.5 mmol/l) | < 155 mg/dl (4 mmol/l) | | | < (5 mmol/l) | | |

     

    |_________|______________|__________________________|________________________|

     

    | LDL Cst | < 115 mg/dl    | < 100 mg/dl (2.5 mmol/l) | < 80 mg/dl (2 mmol/l)    |

    |    | (3 mmol/l)    |    |    |

    |_________|______________|__________________________|________________________|

     

    Chiar dacă aceste ţinte nu pot fi atinse, se are în vedere reducerea RCVG prin toate căile amintite.

    Valorile HDL respectiv ale TG trebuie folosite în alegerea strategiei terapeutice.

     

    Mijloacele terapeutice medicamentoase

    Statinele sunt medicamente sigure şi uşor de mânuit. Cel mai sever efect advers este miopatia şi extrem de rar,
    rabdomioliza, situaţii în care administrarea medicamentelor trebuie oprită.

     

    Fibraţii scad trigliceridele şi cresc HDL colesterolul, şi într-o mai mică măsură decât statinele, reduc Cst T şi
    LDL Cst. Sunt utile în tratamentul dislipidemiei la pacienţii cu HDL Cst scăzut, TG crescute.

     

    Monoterapia cu fibraţi nu poate fi susţinută ca terapie de prima linie la pacienţii cu diabet, dar pot fi administraţi la cei cu HDL scăzut în mod persistent, sau la cei cu nivele foarte înalte de TG, pentru diminuarea riscului de pancreatită.

     

    Ezetimibul, un inhibitor al absorbţiei colesterolului din intestinul subţire, are efect redus de scădere a HDL Cst,
    dar pot fi administraţi la pacienţii cu BCV sau RCV înalt şi boala activă de ficat, când statinele şi fibraţii sunt contraindicaţi sau la pacienţii cu intoleranţă la statine. Principala indicaţie a ezetimibului rămâne administrarea în tratament combinat cu statine, la pacienţii cu risc CV foarte înalt şi la care tratamentul cu statine sau statine şi fibraţi, concomitent cu dieta şi exerciţiul fizic, nu asigură atingerea nivelelor ţintă.

     

    Chiar şi la cei la care terapia medicamentoasă se iniţiază de la început, intervenţiile privind optimizarea stilului de viaţă (OSV) – dieta şi exerciţiul fizic, trebuie susţinute, pe tot parcursul monitorizării pacientului.

     

    Algoritm

    Pacienţii cu boala cardiovasculară manifestă, DZ tip 1 sau 2 sau dislipidemie severă (ex. cei cu Hipercolesterolemie familială) au deja risc înalt. Pentru toţi ceilalţi, estimarea RCVG se face utilizând hărţile de risc SCORE.

     

     

    ^    ^    ^    ^    ^

     

    /

    / \

    / \

    \

    / \

    \

         

    /

    / \

    \

     

    / \

    \

       
     

    \

    /

    /

    \

           

    /

       

    / BCV \ /

    DZ

    \ /HCst

       

    /Risc

    \

    /Risc

    \

       

    /manifes\/

    \/

    fami-

    \

     

    /

    SCOR

    \

    /

    SCORE \

       

    \

     

    /\

     

    /\

    liala

    /

     

    \

    E >/= /

    \

     

    /

       

    \

    \

    / \

    \

    / \

    \

    /

    /

     

    \

    \

    5%

    /

    \

    \

    /

       
     

    /

    /

         

    \ /

    /

     

    /

       
       

    \ /

    \ /

     

    \ /

                 

    \ /

         

    ___v________v________v_____________

    |

       

    |

       

    |__________

     

    |

    Sfat privind dieta şi exerciţiul

    _____v______________

     

    |

     

    |

    fizic + abordarea concomitentă a

    |

    | Sfat pentru OSV

    |

     

    __v________

    |

    tuturor celorlalţi FR

       

    |

    | Abordarea FR

     

    |

     

    |Sfat

    |

    |

                 

    |

    | Reevaluare SCORE şi|

     

    |privind

    |

    |

    Ţinte cât mai joase (vezi tabelul)|

    | LDL Cst după 3 luni|

     

    |OSV

    |

    |

    Cst T < 175 mg/dl

         

    |

    |__v_____________v___|

     

    |Dieta

    |

    |

    LDL Cst < 100 mg/dl

       

    |

    / \

    \

     

    / \

    \

     

    |Ex. fizic

    |

    |

    Statine ca prima opţiune,

    |

    /

       

    /

     

    |

    |

    | indiferent de nivelul Cst bazal

    |

    /

     

    \

    /

    /Cst T\

     

    | _________ |

    |

    Fibraţi a doua opţiune

     

    sau în

    |/

    SCORE \

    < 190 \

     

    ||Cst T <

    ||

    | asociere cu statine, la cei la

    |\

    > 5%

    /

    \

    LDL

    /

     

    ||190 mg/dl||

    | care HDL f scăzut (B < 40 mg/dl,

    | \

     

    /

     

    \Cst </

     

    ||LDL C <

    ||

    | F < 45 mg/dl), TG f crescute

    |<-\

     

    /

     

    \115/——–>||115 mg/dl||

    |

    Ezetimib

    la cei cu intoleranţă la

    |

    \ /

       

    \ /

     

    ^

    ||_________||

    | statine sau la cei cu boală

    |

    v

         

    v

     

    |

    |

    |

    | hepatică active la care statinele

    |

             

    ___|

    |

    |

    | sunt contraindicate

       

    |

             

    |

     

    |___________|

    |_______________|___________________|

             

    |

     

    |

     
           

    |

                     

    |

     

    |

     
       

    _______v_______

                 

    _______v____

    ______v_____

       

    | Reevaluare la |

             

    | Reevaluare | | Reevaluare |

       

    | 6 – 12 luni

    |

             

    | anuală la

    | | 5 ani

    |

       

    |_______________|

             

    |____________| |____________|

     

     

    Sursa bibliografică

    European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2007 – European Guidelines on cardiovascular disease prevention în clinical practice Fourth Joint Task Force