PROTOCOL TERAPEUTIC PENTRU COLAGENOZELE MAJORE (LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC, SCLERODERMIE SISTEMICĂ, DERMATO/POLIMIOZITE, VASCULITE SISTEMICE)

PROTOCOL TERAPEUTIC PENTRU COLAGENOZELE MAJORE (LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC, SCLERODERMIE SISTEMICĂ, DERMATO/POLIMIOZITE, VASCULITE SISTEMICE)

 

 

Principii Generale:

  1. boli inflamatorii cronice cu afectare multisistemică;

     

  2. tratamentul cuprinde măsuri generale şi terapie patogenică adaptată gravităţii bolii;

     

  3. opţiunea terapeutică este dictată de afectarea viscerală care va fi evaluată separat pentru fiecare dintre

     

    Mijloace medicamentoase în funcţie de tabloul clinic:

    A. Afectarea cutanată:

    • cortizonic topic sau intralezional;

     

    • corticosteroizi oral cu timp de înjumătăţire mediu (prednisone, metilprednisolon, triamcinolon) 0,5 mg/kg/zi prednison sau echivalenţi

     

    • antimalarice: Hidroxiclorochină (Plaquenil) 400 – 600 mg/zi, scăzând ulterior doza la jumătate;

     

    • Dapsona 100 – 200 mg/zi pentru leziuni buloase, profunde; forme rezistente

    • Thalidomida 100 – 300 mg/zi pentru afectarea cutanată refractară. B. Afectarea articulară:

     

    • AINS prima intenţie terapeutică, de evitat inhibitorii specifici COX-2 la pacienţii cu sindrom antifosfolipidic secundar;

     

    • antimalarice: Hidroxiclorochină (Plaquenil) 200 mg/zi;

    • corticosteroizi oral cu timp de înjumătăţire mediu (prednisone, metilprednisolon, triamcinolon) 0,5 mg/kg/zi prednison sau echivalenţi în afectarea articulară însoţită de febră.

     

    • Methotrexate 15 – 20 mg/săpt. pentru afectarea articulară refractară la antimalarice şi care necesita doze mari şi susţinute de cortizon.

     

    C. Afectarea Renală, a Sistemului Nervos Central, Afectarea pulmonară şi alte afectări ameninţătoare de viaţă

     

    • corticoterapie orală (glucocorticoizi cu T1/2 mediu) – doze mari 1 – 2 mg/kg/zi

    4 – 6 săptămâni cu scăderea ulterioară a dozelor cu 10% săptămânal sau

     

    • metilprednisolon în puls – terapie 1 g/zi per 3 zile consecutive, urmată de terapie orală;

     

    • terapie imunosupresoare: afectare renală sau nervoasă severă, rezistenţă la cortizonice, corticodependenţă, permite reducerea dozei de cortizon la 0,5 mg/kg/zi;

     

  4. **Ciclofosfamida:

     

  5. oral zilnic 1,5 – 2,5 mg/kg/zi sau
  6. puls – terapie 10 – 15 mg/kg/zi repetat lunar timp de 6 luni, apoi la fiecare 2 luni pentru 3 administrări, apoi la fiecare 3 luni pentru 4 doze (permite evitarea recidivelor),

     

  7. hidratare adecvată, agenţi uroprotectori (Mesna),
  8. urmărirea efectelor secundare: toxicitate medulară (hemograma), cistită hemoragică, intoleranţă digestivă, alopecie, fibroză pulmonară.

     

  9. **Azathioprina (Imuran):
  10. administrată „de novo” sau mai ales după Ciclofosfamidă ca terapie de întreţinere

     

  11. doza de 1 – 2,5 mg/kg/zi,
  12. mai puţine efecte secundare;
  13. Ciclosporina:

     

  14. în special pentru nefrita membranoasă, cu necesar mare de corticosteroizi
  15. efecte adverse hipertensiune arterială, nefrotoxicitate, parestezii;
  16. Alte imunosupresoare:
  17. Micofenolat mofetil – eficacitate comparabilă cu ciclofosfamida, dar toxicitate inferioară acesteia la pacienţi care nu pot urma terapia cu ciclofosfamidă datorită intoleranţei

     

  18. Methotrexat: pentru afectarea articulară, cutanată sau afectare viscerală (pulmonară, pericardică, cardiacă cu forme uşoare de boală (NU afectare organică severă).

     

  19. Leflunomide 20 mg/zi în afectarea articulară refractară
  20. Afectarea viscerală de tipul serozitei (pleurezie, pericardită, peritonită), vasculită, pneumonită acută, miozită, anemie hemolitică autoimună, trombocitopenie autoimună etc.:

     

    • corticoterapie orală doze medii – mari 0,5 – 1 mg/kg/zi, cu reducerea ulterioară a dozelor,

     

    • metilprednisolon în puls – terapie 1 g/zi per 3 zile consecutive, urmată de terapie orală

     

    • Azathioprina (Imuran) pentru efect „economizator” de cortizon

  21. administrată „de novo” sau după sau asociat corticoterapiei, de întreţinere

     

  22. doza de 1 – 2,5 mg/kg/zi,
  23. Trombocitopenia autoimună severă (< 30000/mm3):

     

  24. corticoterapie,
  25. Danazol (400 – 800 mg/zi)
  26. imunosupresoare: Azathioprină 1 – 2,5 mg/kg/zi, Ciclosporina
  27. Imunoglobuline intravenos 400 mg/kg/zi 5 zile consecutive (eficienţă şi în nefrita lupică).

     

    F. Terapii adjuvante:

     

  28. hormonală: Danazol, Dehydroepiandrosteron, Tamoxifen, Bromocriptină;
  29. anticoagulantă: în sindromul antifosfolipidic secundar – anticoagulante orale cu menţinerea unui I.N.R. 2-3;

     

  30. prevenirea osteoporozei: calciu 1000 mg/zi, vitamina D 800 UI/zi, bisfosfonaţi dacă doza de cortizon > 10 – 20 mg/zi minim 3 luni;

     

  31. controlul T.A. (ţintă 130/80), limitarea proteinuriei (Inhibitori de Enzimă de

     

    Conversie);

    prevenirea aterosclerozei: statine.