SILDENAFILUM ŞI BOSENTANUM

SILDENAFILUM ŞI BOSENTANUM

 


 

A. PENTRU COPII:

 

CRITERII DE INCLUDERE ŞI MONITORIZAREA TRATAMENTULUI

  1. Grupa de vârstă 0 – 18 ani;
  2. malformaţii cardiace congenitale cu şunt stânga-dreapta care evoluează spre hipertensiune pulmonară cu rezistenţe pulmonare vasculare crescute, reactive la testul vasodilatator;

     

  3. sindrom Eisenmenger;
  4. malformaţiile cardiace congenitale complexe de tip ventricul unic şi anastomozele cavo-pulmonare, cu creşterea presiunii în circulaţia pulmonară;

     

  5. hipertensiunea pulmonară idiopatică;
  6. necesitatea dispensarizării acestor pacienţi.

     

  7. TRATAMENTUL CU SILDENAFILUM:
  8. Iniţierea tratamentului: urmărirea funcţiei renale, a celei hepatice, testul de mers de 6 minute (la pacienţii care se pretează la efectuarea acestui test având în vedere grupa de vârstă, afecţiunea cardiacă), examen fund de ochi pentru depistarea retinitei pigmentare (administrat cu precauţie).

     

  9. Pacienţii sunt reevaluaţi lunar din punct de vedere clinic, biologic, ecocardiografic şi terapeutic în vederea creşterii progresive a dozei de Sildenafilum şi pentru depistarea eventualelor efecte adverse.

     

  10. După 2 – 3 luni de tratament se repetă explorarea hemodinamică invazivă în vederea determinării rezistenţelor vasculare pulmonare şi stabilirii indicaţiei de corecţie chirurgicală.

     

  11. La pacienţii cu indicaţie de corecţie chirurgicală se va continua în perioada postoperatorie tratamentul cu Sildenafilum timp de 6 luni, după care pacientul se reexplorează hemodinamic. În cazul în care rezistenţele vasculare pulmonare sunt normale, se va sista tratamentul. Persistenţa RVP crescute impune continuarea tratamentului vasodilatator pulmonar pe toată durata vieţii.

     

  12. TRATAMENT CU BOSENTANUM:
  13. Iniţierea tratamentului cu Bosentanum: doza terapeutică în funcţie de greutatea corporală, se va administra în două prize;

     

  14. Evaluarea periodică clinică, biologică, ecocardiografică: se urmăresc probele hepatice (hepatotoxicitatea – efectul advers cel mai frecvent raportat), hemoglobina, hematocrit.

     

     

    DURATA TRATAMENTULUI ŞI DOZELE TERAPEUTICE:

     

  15. Tratamentul cu Sildenafilum:

     

  16. Durata tratamentului preoperator în vederea pregătirii patului vascular pulmonar: 2 – 3 luni, urmat de explorare hemodinamică invazivă. Doza iniţială este de 0,25 mg/kg/doză în 4 prize, cu creşterea progresivă a dozei la 0,5 mg/kc/doză şi ulterior la 1 mg/kg/doză în 4 prize.

     

  17. La pacienţii cu indicaţie de corecţie chirurgicală se va continua tratamentul cu Sildenafilum în medie 6 luni postoperator, cu repetarea explorării hemodinamice invazive, doza de administrare fiind de 1 mg/kg/doză în 4 prize. Dacă la 6 luni postoperator RVP determinate invaziv sunt normale se va sista tratamentul. Dacă leziunile vasculare pulmonare progresează în pofida tratamentului chirurgical şi vasodilatator pulmonar (după cele 6 luni de tratament postoperator), pacientul necesită tratament vasodilatator pulmonar (Bosentanum) pe toată durata vieţii.

     

  18. Tratamentul cu Bosentanum:
  19. La pacienţii cu malformaţii cardiace congenitale şi hipertensiune pulmonară secundară, durata tratamentului este în funcţie de reactivitatea patului vascular pulmonar, în medie între 9 – 12 luni.

     

  20. La pacienţii cu malformaţii cardiace congenitale şi hipertensiune pulmonară secundară, la care, după tratamentul vasodilatator pulmonar în vederea pregătirii patului vascular pulmonar, rezistenţele vasculare pulmonare sunt crescute, contraindicând corecţia chirurgicală – tratament pe toată durata vieţii.
  21. La pacienţii la care postoperator rezistenţele vasculare pulmonare se menţin crescute, se va continua tratamentul pe toată durata vieţii – terapie vasodilatatoare pulmonară unică sau asociată.

     

  22. La pacienţii cu sindrom Eisenmenger şi hipertensiune pulmonară idiopatică tratamentul se va administra pe toată durata vieţii.

     

  23. Având în vedere grupa de vârstă pediatrică, administrarea Bosentanumului se face raportat la greutatea corporală. La pacienţii cu greutate sub 20 kg doza este de

     

    31,25 mg în 2 prize; între 20 – 40 kg doza este de 62,5 mg în 2 prize; la copiii cu greutate peste 40 kg doza este de 125 mg în 2 prize.

     

  24. La pacienţii cu rezistenţe vasculare pulmonare prohibitive se va continua tratamentul vasodilatator pulmonar pe toată durata vieţii.

     

    CONTRAINDICAŢII ALE TRATAMENTULUI VASODILATATOR PULMONAR:

     

  25. hipersensibilitate la unul dintre componentele produsului;
  26. sarcină;
  27. administrarea concomitentă cu ciclosporină (Bosentanum);
  28. insuficienţă hepatică (Bosentanum);
  29. boala pulmonară veno-ocluzivă

     

    ADMINISTRARE CU PRECAUŢIE A TRATAMENTULUI VASODILATATOR PULMONAR:

     

  30. hipertensiune arterială sistemică;
  31. retinită pigmentară (Sildenafilum);
  32. ischemie miocardică, aritmii;
  33. malformaţii ale penisului sau patologii care predispun la priapism (leucemie, mielom multiplu, siclemie) (Sildenafilum);

     

  34. administrare concomitentă de nitraţi, vasodilatatoare sistemice

     

    MEDICI PRESCRIPTORI:

    Prescrierea medicaţiei, precum şi dispensarizarea se efectuează de către medicii din unităţile sanitare care derulează

     

    Programul naţional de tratament pentru bolile rare – tratament specific pentru bolnavii cu hipertensiune arterială pulmonară.

     

    B. PENTRU ADULŢI:

     

    CRITERII DE INCLUDERE

    Vor fi eligibile pentru program următoarele categorii de bolnavi cu HTAP:

  35. idiopatică/familială;

     

  36. asociată cu colagenoze;
  37. asociată cu defecte cardiace cu şunt stânga-dreapta de tipul defect septal ventricular (DSV), defect septal atrial (DSA), canal arterial persistent (PCA).

     

    – Condiţii suplimentare obligatorii faţă de bolnavii din lista de mai sus:

  38. vârsta între 18 şi 70 de ani;
  39. pacienţi cu HTAP aflaţi în clasa funcţională II – IV NYHA;
  40. pacienţii la care cateterismul cardiac drept evidenţiază o PAPm > 35 mmHg şi PAPs > 45 mmHg, presiune capilară pulmonară < 15 mmHg;

     

  41. pacienţii a căror distanţă la testul de mers de 6 minute efectuat iniţial este > 100 metri şi < 450 metri;

     

  42. pacienţii trebuie să fie incluşi în Registrul naţional de hipertensiune arterială pulmonară.

     

    CRITERII DE EXCLUDERE:

  43. pacienţii cu HTAP secundară unor entităţi nespecificate în criteriile de includere şi în indicaţiile ghidului de tratament;

     

  44. pacienţii cu boli cardiace congenitale altele decât cele precizate la criteriile de includere;

     

  45. pacienţii cu boli ale cordului stâng (cardiopatii stângi, valvulopatii stângi) care se însoţesc de hipertensiune venoasă pulmonară;

     

  46. pacienţi care prezintă patologii asociate severe, cu speranţa de supravieţuire mică (neoplasme, insuficienţă renală cronică severă, insuficienţă hepatică severă);

     

  47. pacienţii care prezintă contraindicaţii legate de medicamentele vasodilatatoare utilizate;

     

  48. pacienţii cu alergie sau intoleranţă cunoscută la medicamentele vasodilatatoare utilizate.

     

    DURATA TRATAMENTULUI

    Tratamentul se administrează pe termen nelimitat, pe toată durata vieţii pacientului sau până la îndeplinirea condiţiilor de întrerupere a tratamentului.

     

    MODALITATEA DE ADMINISTRARE A TRATAMENTULUI CU SILDENAFILUM

     

    Pacient, 20 mg x 3/zi

     

    CRITERII DE MODIFICARE A TRATAMENTULUI CU SILDENAFILUM:

    a) Iniţierea tratamentului cu Sildenafilum

    Tratamentul cu Sildenafilum se iniţiază în doze terapeutice (pacient adult, 20 mg x 3/zi), fără creştere progresivă a dozelor. Tratamentul cu Sildenafilum nu necesită monitorizare biologică.

     

  49. Creşterea dozelor de Sildenafilum cu 33% (pacient adult, 20 mg x 4/zi) în cazul absenţei ameliorării sau agravării clinice

     

  50. Terapie asociată cu Bosentanum, în cazul absenţei ameliorării sau a agravării clinice, sub monoterapie cu Sildenafilum

     

  51. Oprirea tratamentului cu Sildenafilum:
  52. decesul pacientului;
  53. decizia pacientului de a întrerupe tratamentul cu Sildenafilum, contrar indicaţiei medicale;

     

  54. decizie medicală de întrerupere a tratamentului cu Sildenafilum în cazul intoleranţei la tratament

     

    MODALITATEA DE ADMINISTRARE A TRATAMENTULUI CU BOSENTANUM

     

    pacient adult, 125 mg x 2/zi

     

    CRITERII DE MODIFICARE A TRATAMENTULUI CU BOSENTANUM Iniţierea tratamentului cu Bosentanum

     

    Tratamentul cu Bosentanum se iniţiază în doze de 50% (la adult 62,5 mg de 2 ori pe zi la interval de 12 ore) faţă de doza recomandată pentru tratamentul de lungă durată, pentru o perioadă de o lună, cu monitorizarea valorilor transaminazelor

     

    hepatice (ASAT, ALAT). În cazul toleranţei hepatice bune se creşte doza de Bosentanum la doza recomandată pentru tratamentul de lungă durată (adult 125 mg de 2 ori pe zi, la interval de 12 ore). Determinarea transaminazelor hepatice se va face la fiecare 2 săptămâni pentru primele 6 săptămâni şi ulterior o dată pe lună pe toată durata tratamentului cu Bosentanum.

    Bosentanum şi funcţia hepatică

  55. Reducerea dozelor administrate de Bosentanum cu 50% – în cazul creşterii valorilor transaminazelor hepatice (ASAT, ALAT la două determinări succesive) între 3 şi 5 ori faţă de valoarea maximă normală a testului; se monitorizează apoi ALAT şi ASAT la două săptămâni. Dacă valorile revin la normal, se poate reveni la doza iniţială de administrare a Bosentanum.
  56. Întreruperea temporară a administrării Bosentanum – în cazul creşterii valorilor transaminazelor hepatice (ASAT, ALAT la două determinări succesive) între 5 şi 8 ori faţă de maxima normală a testului; se monitorizează apoi ALAT şi ASAT la două săptămâni. Dacă valorile revin la normal, se poate reintroduce progresiv tratamentul cu Bosentanum.
  57. Întreruperea definitivă a administrării Bosentanum – în cazul creşterii valorilor transaminazelor hepatice (ASAT, ALAT la două determinări succesive) la peste 8 ori faţă de maximă normală a testului.

     

    Terapie asociată cu Sildenafilum, în cazul absenţei ameliorării sau a agravării clinice, sub monoterapie cu Bosentanum.

     

    Oprirea tratamentului cu Bosentanum:

  58. decesul pacientului;
  59. decizia pacientului de a întrerupe tratamentul cu Bosentanum, contrar indicaţiei medicale;

     

  60. decizie medicală de întrerupere a tratamentului cu Bosentanum în cazul intoleranţei la tratament;

     

  61. nu este recomandată oprirea bruscă a tratamentului cu Bosentanum datorită unui posibil efect de rebound. Se recomandă reducerea treptată a dozelor într-un interval de 3 – 7 zile.

     

    MODALITATEA DE ADMINISTRARE A TRATAMENTULUI CU SILDENAFILUM ŞI BOSENTANUM ÎN ASOCIERE

     

    Pacient adult: Sildenafilum 20 mg x 3/zi şi Bosentanum 125 mg x 2/zi

     

    CRITERII DE MODIFICARE A TRATAMENTULUI CU SILDENAFILUM ŞI BOSENTANUM

     

    Iniţierea tratamentului cu Bosentanum

    Tratamentul cu Bosentanum se iniţiază în doze de 50% (la adult 62,5 mg de două ori pe zi la interval de 12 ore) faţă de doza recomandată pentru tratamentul de lungă

     

    durată, pentru o perioadă de o lună, cu monitorizarea valorilor transaminazelor hepatice (ASAT, ALAT). În cazul toleranţei hepatice bune se creşte doza de Bosentanum la doza recomandată pentru tratamentul de lungă durată (adult 125 mg de două ori pe zi, la interval de 12 ore). Determinarea transaminazelor hepatice se va face la fiecare două săptămâni pentru primele 6 săptămâni şi ulterior o dată pe lună pe toată durata tratamentului cu Bosentanum.

     

    Bosentanum şi funcţia hepatică

     

  62. Reducerea dozelor administrate de Bosentanum cu 50% – în cazul creşterii valorilor transaminazelor hepatice (ASAT, ALAT la două determinări succesive) între 3 şi 5 ori faţă de valoarea maximă normală a testului; se monitorizează apoi ALAT şi ASAT la două săptămâni. Dacă valorile revin la normal, se poate reveni la doza iniţială de administrare a Bosentanum.

     

  63. Întreruperea temporară a administrării Bosentanum – în cazul creşterii valorilor transaminazelor hepatice (ASAT, ALAT la două determinări succesive) între 5 şi 8 ori faţă de maxima normală a testului; se monitorizează apoi ALAT şi ASAT la două săptămâni. Dacă valorile revin la normal, se poate reintroduce progresiv tratamentul cu Bosentanum.
  64. Întreruperea definitivă a administrării Bosentanum – în cazul creşterii valorilor transaminazelor hepatice (ASAT, ALAT la două determinări succesive) la peste 8 ori faţă de maxima normală a testului.

     

    Oprirea tratamentului Bosentanum

  65. decesul pacientului;
  66. decizia pacientului de a întrerupe tratamentul cu Bosentanum, contrar indicaţiei medicale;

     

  67. decizie medicală de întrerupere a tratamentului cu Bosentanum în cazul intoleranţei la tratament sau rezoluţia criteriilor de indicaţie a tratamentului;

     

  68. Nu este recomandată oprirea bruscă a tratamentului cu Bosentanum datorită unui posibil efect de rebound. Se recomandă reducerea treptată a dozelor într-un interval de 3 – 7 zile.

     

    Iniţierea tratamentului cu Sildenafilum

    Tratamentul cu Sildenafilum se iniţiază în doze terapeutice (pacient adult, 20 mg x 3/zi), fără creştere progresivă a dozelor. Tratamentul cu Sildenafilum nu necesită monitorizare biologică.

     

    Creşterea dozelor de Sildenafilum cu 33% (pacient adult, 20 mg x 4/zi) în cazul absenţei ameliorării sau agravării clinice

     

    Terapie asociată cu Bosentanum, în cazul absenţei ameliorării sau a agravării clinice, sub monoterapie cu Sildenafilum

     

    Oprirea tratamentului cu Sildenafilum:

  69. decesul pacientului;

     

  70. decizia pacientului de a întrerupe tratamentul cu Sildenafilum, contrar indicaţiei medicale;

     

  71. decizie medicală de întrerupere a tratamentului cu Sildenafilum în cazul intoleranţei la tratament.

     

    MEDICI PRESCRIPTORI

    Prescrierea medicaţiei, precum şi dispensarizarea se efectuează de către medicii din unităţile sanitare care derulează Programul naţional de tratament pentru bolile rare – tratament specific pentru bolnavii cu hipertensiune arterială pulmonară.