TRATAMENT IMUNOMODULATOR – SCLEROZA MULTIPLĂ

DCI: TRATAMENT IMUNOMODULATOR – SCLEROZA MULTIPLĂ

 

 

Scleroza multipla reprezinta cea mai invalidanta boala a adultului tanar, afectand un numar important de pacienti la varsta de maxima activitate socio-profesionala, avand deci implicatii socio-economice semnificative dar si o alterare severa a calitatii vietii a acestor pacienti. Singurul tratament eficient deocamdata
aprobat pe plan intern si international in aceasta afectiune este cel imunomodulator, la pacientii diagnosticati cu sindrom clinic izolat (CIS), scleroza multipla – forma cu recurente si remisiuni si in stadiile initiale ale formei secundar progresive, precum si pentru recurentele care pot sa apara in formele progresive de boala. Acest tip de
tratament este unul de preventie secundara a invalidarii severe (fizice si mentale) la
pacientii cu sindrom clinic izolat (CIS), scleroza multipla (in forma cu recurente si remisiuni si in cea cu progresie secundara) intrucat in aceasta afectiune nu se cunoaste in prezent un tratament curativ.

Studiile cost-eficienta au evidentiat in mod clar faptul ca daca tratamentul
imunomodulator este introdus cat mai aproape de momentul debutului clinic, de preferat in stadiul de „sindrom clinic izolat” (CIS) (cel putin pentru interferonul beta 1b, interferonul beta 1a cu administrare i.m. si pentru glatiramer acetat), cheltuielile directe (in primul rand cele legate de tratamentul cu imunomodulatoare modificatoare ale evolutiei bolii) sunt semnificativ mai mici decat daca tratamentul se initiaza in formele mai avansate de boala.

 

  1. Criteriile de includere a pacientilor cu scleroza multipla in tratamentul imunomodulator

     

  2. diagnostic de certitudine de SM (SM clinic definită conform criteriilor Mc Donald), forma recurent-remisivă sau formă secundar progresivă
  3. sindromul clinic izolat (CIS) cu modificări IRM caracteristice de SM (ceea ce
    presupune excluderea altor afecţiuni care se pot manifesta asemănător clinic şi imagistic)

     

     

  4. Criterii de excludere a pacientilor din tratamentul imunomodulator sau contraindicaţii ale acestuia:

    1. lipsa criteriilor de certitudine a diagnosticului de SM

    2. SM forma primar-progresivă

    3. tulburări psihiatrice, în special depresia medie sau severă (cu exceptia glatiramer acetatului)

    4. sarcina în evoluţie

    5. alaptarea

    6. intoleranţa la unul dintre medicamentele imunomodulatoare

    7. alte afecţiuni: afecţiuni hematologice grave, afecţiuni hepatice grave, neoplazii, insuficieta renala severa

    8. imobilizare definitiva la pat (EDSS >= 8)

     

    9. refuzul pacientului de a accepta sau continua tratamentul

    10. nerespectarea repetata de catre pacient a vizitelor obligatorii de monitorizare medicala

     


     

     

  5. Scheme terapeutice în tratamentul imunomodulator

     

    Medicul curant poate alege ca prima solutie terapeutica, in functie de forma clinica de SM si complianta pacientului, urmatoarele medicamentele de linia I : Interferon beta 1a, Interferon beta 1b, Glatiramer acetat, Teriflunomidum.

    Tratamentul iniţiat este continuat atâta vreme cât pacientul răspunde la terapie şi nu dezvoltă reacţii adverse sau esec terapeutic care să impună oprirea/schimbarea terapiei.

    Evaluarea răspunsului la tratament se face prin:

  6. examen clinic o dată la 3 luni (sau ori de câte ori evoluţia clinică o impune)
  7. evaluarea scorului EDSS anual (sau ori de câte ori evoluţia clinică o impune)
  8. evidenţa anuală a numărului de recăderi clinice
  9. examen IRM cerebral anual (cel puţin în primii 2 ani de tratament, apoi doar atunci când există argumente medicale care să justifice indicaţia)

    Medicul curant este singurul care poate evalua corect gradul de răspuns la terapie şi poate recomanda continuarea, schimbarea sau intreruperea tratamentului administrat

    Eşecul tratamentului imunomodulator constă în:

     

    • prezenţa a 4 sau mai multe pusee pe an (eşecul terapeutic la o formă de tratament imunomodulator – sub tratament un pacient face 2 sau 3 recăderi în 6 luni sau cel puţin 4 recăderi într-un an)

    • progresia continuă a bolii

    • reacţii adverse severe

    În caz de esec a tratamentului imunomodulator se iau în considerare:

     

  10. întreruperea tratamentului imunomodulator

     

  11. schimbarea medicamentului imunomodulator.

     

  12. Schimbarea cu medicamentul de linia a IIa (Natalizumab) in urmatoarele situatii:

     

  13. sub tratament pacientul face cel putin 1 recadere clinica iar examenul IRM cerebral si spinal evidentiaza cel putin 9 leziuni noi pe imaginile T2 sau cel putin 1 leziune hipercaptanta intr-un an
  14. boala are o progresie continua sub tratament de linia I

     

  15. asocierea altor medicamente simptomatice

     

  16. asocierea corticoterapiei de scurtă durată

     

  17. administrarea unui medicament imunosupresor.

     

    A. Interferon beta 1b ( medicamentele biologice corespunzatoare comercializate

     

    sunt identice ca indicatii, doze si mod de administrare)

     

  18. Indicatii:

     

  19. formele de scleroza multipla cu recaderi si remisiuni cu scor EDSS la initierea tratamentului intre 0-5,5
  20. sindromul clinic izolat (cu diagnostic de scleroza multipla confirmat
    conform criteriilor internationale McDonald revizuite in 2010)

     

  21. formele de scleroza multipla secundar progresiva cu scor EDSS de până la 6.5

     

  22. Doze si mod de administrare. 8 milioane UI/doza, 1 data la 2 zile, subcutatant

     

  23. Observatii: Studiile clinice arata in general o eficacitate mai mare a acestui medicament la pacientii cu forme mai severe, chiar si atunci cand alte produse imunomodulatoare isi scad eficienta in timp, iar complianta pacientilor pare sa fie mai buna decat in cazul altor produse cu administrare asemanatoare

     

  24. Interferon beta 1a cu administrare intramusculara

     

  25. Indicatii:

     

  26. formele de scleroza multipla cu recaderi si remisiuni cu scor EDSS la initierea tratamentului intre 0-5,5
  27. sindromul clinic izolat (cu diagnostic de scleroza multipla confirmat
    conform criteriilor internationale McDonald revizuite in 2010)
  28. Doze si mod de administrare: 30micrograme/doza, 1 data pe saptamana, intramuscular

     

  29. Observatii: prezinta uneori avantajul unei mai bune compliante datorita frecventei mai rare de administrare, ceea ce il recomanda in special in formele de inceput ale bolii la pacientii foarte tineri.

     

  30. Interferon beta 1a cu administrare subcutanata

     

  31. Indicatii:

     

  32. formele de scleroza multipla cu recaderi si remisiuni cu scor EDSS la initierea tratamentului intre 0-5,5

     

  33. sindromul clinic izolat dupa primul puseu clinic de boala

     

  34. recaderile suprapuse uneia dintre formele cu evolutie progresiva

     

  35. Doze si mod de administrare: 44 micrograme/doza, de 3 ori pe saptamana, subcutanat. La pacientii intre 12 si 18 ani, se va administra doar in doza de 22 mcg s.c. de 3 ori pe saptamana.

     

  36. Observatii: studiile comparative cu forma cu administrare intramusculara de interferon beta 1a au aratat ca statistic tratamentul cu doze mari si administrare frecventa poate avea efecte mai bune din punct de vedere clinic in timp in formele mai agresive de boala, insa pe de alta parte complianta la dozele mari administrate subcutan nu este la fel de buna ca la administarea intramusculara

     

     

  37. Glatiramer acetat

     

  38. Indicatii:

     

  39. formele de scleroza multipla cu recaderi si remisiuni cu scor EDSS la initierea tratamentului intre 0-5,5

     

  40. sindromul clinic izolat

     

  41. Doze si mod de administrare: 20 mg/doza, o data pe zi, subcutanat. La adulti, peste 18 ani, se poate lua in considerare 40 mg/doza, de 3 ori pe saptamana, subcutanat.

     

     

  42. Observatii:

     

  43. poate fi utilizat si pentru pacientii care sunt sub tratament cu interferon-beta la care eficacitatea acestuia incepe sa scada din diferite motive biologice si medicale

     

  44. se poate recomanda acest medicament preferential la pacientii la care exista semne clinice si imagistice de piedere axonala si atrofie cerebrala secundara deoarece unele studii arata posibile efecte neuroprotectoare.
  45. Este recomandat la pacienti cu tulburari psihiatrice sau la pacientii care au dezvoltat simptome psihiatrice sub tratament cu interferon

     

  46. Teriflunomidum

     

  47. Indicatii : scleroză multiplă recurent-remisivă.

     

  48. Doza si mod de administrare: 14 mg/doza, o data pe zi, oral

     

  49. Observatii:

     

  50. nu este necesară o perioadă de aşteptare atunci când se iniţiază tratamentul cu teriflunomidă după administrarea de interferon beta sau acetat de glatiramer sau atunci când se începe tratamentul cu interferon beta sau cu acetat de glatiramer după cel cu teriflunomidă
  51. precauţie atunci când se efectuează schimbarea de la tratamentul cu natalizumab la tratamentul cu Teriflunomidum (Aubagio), datorita timpului de injumatatire plasmatica prelungit al natalizumabului

     

  52. Natalizumab

     

  53. Indicatii:

     

    medicament de linia a II-a pentru cazurile foarte active de SM cu recaderi
    si remisiuni la care unul dintre medicamentele de linia I sau teriflunomid nu a putut controla satisfacator activitatea bolii, raportat la dinamica bolii (cel puţin 2 sau mai multe pusee care produc invaliditate într-un an şi cu una sau mai multe leziuni hipercaptante de gadolinium la IRM craniană sau cel putin 9 leziuni noi pe imaginile T2 cu o IRM craniană recentă) si nu la

    scorul EDSS.

     

  54. Medicament de linia I in formele foarte active de boala (mult mai rare):

     

    Pacienţi cu scleroză multiplă recidivantă remitentă severă, cu evoluţie rapidă,definită prin 2 sau mai mult recidive care produc invaliditate într-un an şi cu 1 sau mai multe leziuni evidenţiate cu gadoliniu la IRM craniană

     

    sau o creşteresemnificativă a încărcării leziunilor T2 comparativ cu un examen IRM anterior recent.

     

  55. Doze si mod de administrare: 300 mg/doza, o administrare la 4 saptamani in perfuzie i.v. cu durata de 1 ora

     

  56. Observatii:

     

  57. excluderea leucoencefalopatiei multifocale progresive la initierea tratamentului

     

  58. monitorizarea clinica, biologica şi imagistica pe intreaga durata a tratamentului pentru depistarea precoce a reacţiilor adverse grave ce impun intreruperea imediata a tratamentului:

     

  59. leucoencefalopatie multifocală progresivă
  60. infecţii în special cu germeni condiţionat patogeni
  61. insuficienţă hepatică
  62. reacţii de hipersensibilitate

     

    IV. Prescriptori : medicii din specialitatea neurologie din centrele nominalizate pentru derularea programului national al bolilor neurologice – scleroza multipla