TROMBOEMBOLISMULUI VENOS

PROTOCOL PENTRU PROFILAXIA ŞI TRATAMENTUL TROMBOEMBOLISMULUI VENOS ÎN AMBULATOR

 

Tromboembolismul venos (TEV), cu cele 2 forme clinice, tromboză venoasă profundă (TVP) şi embolie pulmonară (EP), reprezintă o complicaţie frecventă atât la pacienţii supuşi unei intervenţii chirurgicale majore (orice intervenţie chirurgicală cu durata de peste 30 minute) cât şi la cei cu afecţiuni medicale cu un grad redus de imobilizare.

 

I. Pacienţii eligibili pentru profilaxia şi tratamentul TEV sunt:

 

1. Pacienţii cu chirurgie ortopedică majoră

 

Chirurgia ortopedică majoră (artroplastiile de şold şi de genunchi, chirurgia fracturilor şoldului, chirurgia tumorală, politraumatismele, intervenţiile prelungite cu bandă hemostatică, imobilizările ghipsate ale membrelor inferioare etc.) este grevată de un risc important de complicaţii tromboembolice.

 

Profilaxia complicaţiilor tromboembolice este obligatorie:

a. după artroplastia de şold;

b. după artroplastia de genunchi;

 

c. după fracturi de şold (de col femural, pertrohanteriene, subtrohanteriene etc.) operate;

d. după chirurgia spinală în cazul utilizării abordului anterior sau a coexistenţei altor factori de risc (vârstă, neoplazie, deficite neurologice, tromboembolism în antecedente etc.) stabiliţi de medicul specialist;

 

e. în leziunile traumatice izolate ale membrelor, mai ales a celor inferioare, imobilizate, dacă coexistă alţi factori de risc (evaluare individuală);

 

f. în chirurgia artroscopică, la pacienţi cu factori de risc suplimentari sau după intervenţii prelungite sau complicate;

g. în chirurgia tumorală.

 

  1. Pacienţii oncologici supuşi intervenţiilor chirurgicale, cu risc foarte mare după chirurgie abdominală/belvină
    majoră, în perioada de după externare (volum tumoral rezidual mare, istoric de tromboembolism în antecedente, obezitate), precum şi pacienţii neoplazici care au recurenta de tromboembolie venoasă.

     

  2. Pacienţii cu boli neurologice care asociază paralizii la membrele inferioare sau imobilizare cu durată
    prelungită reprezintă (accidentul vascular ischemic acut este principala afecţiune neurologică care produce deficite motorii prelungite), faza de recuperare după traumatisme medulare acute.

     

  3. Alte situaţii: gravide cu trombofilii şi istoric de TEV, sindrom antifosfolipidic şi antecedente de avort recurent

     

  4. patologie ginecologică, contraindicaţii la anticoagulante orale, tratament TEV ambulator etc.

     

    II. Tratament (doze, perioada de tratament):

    ______________________________________________________________________________ | Tip HGMM | Indicaţii autorizate | Doze | Durata | | | în trombo-profilaxie | recomandate | |

    |______________|_________________________|__________________|__________________|

    |

    Dalteparinum

    | Profilaxia bolii

    |

    2500

    UI/zi – risc| Durata medie e de|

    |

     

    | tromboembolice venoase

    |

    moderat;

    |

    5 – 7 zile; până |

    |

     

    | în chirurgia generală

    |

    5000

    UI/zi – risc| când pacientul se|

    |

     

    |

    | mare

     

    | poate mobiliza

    |

    |

     

    |_________________________|__________________|__________________|

    |

     

    | Profilaxia bolii

    |

    5000

    UI/zi

    | Durata medie e de|

    |

     

    | tromboembolice venoase

    |

       

    | 5 – 7 zile;

    |

    |

     

    | în chirurgia ortopedică.|

       

    |

     

    |

    |

     

    |_________________________|__________________|__________________|

    |

     

    | Profilaxia trombozelor

    |

    5000

    UI/zi

    | Durata medie este|

    |

     

    | la pacienţii constrânşi |

       

    | de 12 până la 14 |

    |

     

    | la limitarea mobilizării|

       

    | zile în cazul

    |

    |

     

    | datorită unor afecţiuni |

       

    | pacienţilor cu

    |

    |

     

    | medicale acute.

    |

       

    | mobilitate

    |

    |

     

    |

    |

       

    | restricţionată

    |

    |______________|_________________________|__________________|__________________|

    |

    Enoxaparinum

    | Profilaxia bolii

    |

    20 mg/zi – risc

    | Durata medie e de|

    |

     

    | tromboembolice venoase

    |

    moderat; 40 mg/zi|

    7 – 10 zile;

    |

    |

     

    | în chirurgia generală

    | – risc mare

    |

     

    |

    |

     

    |_________________________|__________________|__________________|

    |

     

    | Profilaxia bolii

    |

    40 mg/zi

    | Durata medie e de|

    |

     

    | tromboembolice venoase

    |

     

    | 7 – 10 zile;

    |

    |

     

    | în chirurgia ortopedică.|

     

    |

     

    |

    |

     

    |_________________________|__________________|__________________|

     

    |

    | Profilaxia

    | 40 mg/zi

    | Minimum 6 zile şi|

    |

    | tromboembolismului venos|

    | va fi continuat

    |

    |

    | la pacienţii imobilizaţi|

    | până la

    |

    |

    | la pat datorită unor

    |

    | mobilizarea

    |

    |

    | afecţiuni medicale

    |

    | completă a

    |

    |

    | acute, inclusiv

    |

    | pacientului

    |

    |

    | insuficienţă cardiacă,

    |

    |

    |

    |

    | insuficienţă

    |

    |

    |

    |

    | respiratorie, infecţiile|

    |

    |

    |

    | severe şi bolile

    |

    |

    |

    |

    | reumatismale.

    |

    |

    |

    |______________|_________________________|__________________|__________________|

    |

    Nadroparinum

    | Profilaxia bolii

    |

    0,3

    ml/zi

    | Durata medie e de|

    |

     

    | tromboembolice venoase

    |

       

    |

    7 – 10 zile;

    |

    |

     

    | în chirurgia generală

    |

       

    |

     

    |

    |

     

    |_________________________|__________________|__________________|

    |

     

    | Profilaxia bolii

    |

    0,3

    ml şi/sau

    | Durata medie e de|

    |

     

    | tromboembolice venoase

    |

    0,4

    ml şi/sau

    | 7 – 10 zile;

    |

    |

     

    | în chirurgia ortopedică.|

    0,6

    ml/zi în

    |

     

    |

    |

     

    |

    |

    funcţie de

    |

     

    |

    |

     

    |

    |

    greutatea

    |

     

    |

    |

     

    |

    |

    pacientului şi de|

     

    |

    |

     

    |

    |

    momentul operator|

     

    |

    |______________|_________________________|__________________|__________________|

    |

    Reviparinum

    | Profilaxia bolii

    |

    0,25 ml/zi – risc| Durata medie e de|

    |

     

    | tromboembolice venoase

    |

    moderat;

    | 7 – 14 zile;

    |

    |

     

    | în chirurgia generală

    |

     

    |

    |

    |

     

    |_________________________|__________________|__________________|

    |

     

    | Profilaxia bolii

    |

    0,6 ml/zi

    | Durata medie e de|

    |

     

    | tromboembolice venoase

    |

     

    | 7 – 14 zile;

    |

    |

     

    | în chirurgia ortopedică.|

     

    |

    |

    |______________|_________________________|__________________|__________________|

    |

    Tinzaparinum

    | Profilaxia bolii trombo-|

    3500 UI/zi

    | Durata medie

    |

    |

     

    |

    |

     

    | 7 – 10 zile

    |

    |______________|_________________________|__________________|__________________|

     

     

    Durata tromboprofilaxiei prelungite este următoarea:

     


     

    1. Pacienţii cu chirurgie ortopedică majoră

    Pentru pacienţii la care s-a efectuat o artroplastie de şold, de genunchi sau o intervenţie pentru o fractură de şold se recomandă continuarea profilaxiei ambulator (profilaxie prelungită), până la 28 – 35 zile. Tratamentul profilactic început postoperator în spital, trebuie continuat şi ambulatoriu, după externarea pacientului, până la 35 de zile de la operaţie. De asemenea, în toate cazurile cu indicaţie de profilaxie a complicaţiilor tromboembolice, chiar dacă se internează o zi sau nu se internează, se va face tratamentul profilactic ambulator.

     

  5. Pacienţii oncologici:
  6. La pacienţii cu risc foarte înalt, tromboprofilaxia cu HGMM se poate prelungi până la 40 de zile după operaţie;

     

  7. În tratamentul pacienţilor cu TEV confirmat pentru a preveni recurenta, se preferă HGMM anticoagulantelor orale, pentru minim 6 luni.

     

  8. Pacienţii cu boli neurologice imobilizaţi
  9. La pacienţii cu factori de risc pentru TEV şi mobilitate restricţionată se recomandă doze profilactice de HGMM atâta timp cât riscul persistă;

     

  10. În timpul fazei de recuperare după traumatismele medulare acute se recomandă profilaxie prelungită cu HGMM (2 – 4 săptămâni minim).

     

  11. Alte situaţii:
  12. gravide cu trombofilii şi istoric de TEV, sindrom antifosfolipidic şi antecedente de avort recurent – patologie ginecologică – vezi Boala tromboembolică în sarcină şi lehuzie (www.ghiduriclinice.ro)

     

  13. Pentru pacienţii cu tromboză venoasă profundă ghidurile recomandă tratament cu HGMM în ambulator (5 zile), urmat de tratament anticoagulant oral.

     

    III. Monitorizarea tratamentului

     

    Heparinele cu greutate moleculară mică nu au nevoie de monitorizarea factorilor de coagulare în cursul tratamentului. În caz de complicaţie hemoragică medicul de familie va întrerupe tratamentul şi va trimite de
    urgenţă pacientul la medicul specialist.

     

    IV. Criterii de excludere din tratament:

    a. stări hemoragice;

    b. insuficienţă renală severă, definită printr-un clearance al creatininei < 20 ml/min.

     

    V. Reluarea tratamentului

    Dacă în cursul tratamentului sau după oprirea lui apar semne clinice de tromboflebită profundă sau de embolie pulmonară tratamentul va fi reluat de urgenţă, în spital, cu doze terapeutice (nu profilactice).

     

    VI. Prescriptori

    Medicamentele vor fi prescrise iniţial de către medicul specialist, urmând ca acolo unde este cazul prescrierea să fie continuată de către medicul de familie.